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国家谈判药品“双通道”20日落地武汉 定点医院药店实现同步医保支付

发布时间:2021年11月22日07:41 来源: 武汉晚报

“高价‘救命药’进了医保医院却买不到,患者只能在药房自费购买”。为破解医保谈判药品“进院难”,日前,武汉市医保局联合武汉市卫健委下发通知,明确将定点药店纳入医保谈判药品的供应保障范围,与定点医疗机构一起形成“双通道”,并实行统一支付,更好满足广大参保人员合理用药需求。据悉,我市确定首批71种谈判药品纳入“双通道”管理,并根据情况变化实行动态调整。11月20日起,武汉市参保人员在全市两家“双通道”定点零售药店,按规定购买“双通道”药品,可与定点医疗机构实行相同的医保支付政策,参保人员仅支付个人负担的费用。

71种“三定药品”

纳入我市首批“双通道”管理

目前,协议期内的国家谈判药品共221种,全部纳入医保乙类。哪些药品纳入“双通道”管理范围,原则上由省级医保部门综合考虑地区经济发展水平、医保基金承受能力和患者用药需求等因素来确定。

我市结合“双通道”前期探索情况,并征求部分定点医疗机构、医疗专家意见,首批确定将已经实行“三定管理”(即针对医保特殊药品建立的定点医疗机构、责任医师、定点药店管理机制)的71种协议期内的谈判药品全部纳入“双通道”管理,其中抗肿瘤药41种,“都是谈判药品中临床价值高、患者急需、替代性不高的品种及创新药品”。

纳入“双通道”的药品,在定点医疗机构和“双通道”药店执行统一的支付标准和价格政策,满足参保人用药需求。我市将根据国家医保药品目录中谈判药品的调整情况和省“双通道”政策的变化,对纳入“双通道”管理的谈判药品进行调入、调出的动态调整。

两家特药药店暂定为

首批“双通道”定点药店

在公布首批纳入“双通道”管理的药品名单后,我市同步公布了首批“双通道”定点医药机构名单。据悉,为了保持政策的延续性,方便参保患者就医购药,将我市原医保特殊药品定点医疗机构和定点零售药店暂定为首批“双通道”定点医药机构。其中,“双通道”定点医疗机构为设有“双通道”药品适用专业学科的三级综合医疗机构及部分二级眼科专科医疗机构。“双通道”定点药店为黄石路汉口大药房和航空路新特药大药房。

我市参保患者可在全市范围内选择一家设有“双通道”药品适用专业学科的三级定点医疗机构(部分二级医疗机构)进行治疗,并选定治疗的责任医师;同时选择一家“双通道”定点药店购药,享受统一的支付政策。

同时,我市明确医疗机构是“双通道”药品供应的主体,医保定点医疗机构应优先采购、使用“双通道”药品,做到“应配尽配”。对于参保患者急需使用,建立绿色通道,及时采购。

目前,我市正在制定“双通道”定点医药机构的具体遴选标准和程序,扩大“双通道”定点医药机构的范围,将实行“适度竞争、有进有出”。

我市取消谈判药品

个人先行自付

此次“双通道”同步纳入医保支付在我市落地,我市参保人还享受了一项红利,谈判药品取消个人先行自付,直接按规定享受医保待遇,医疗费用负担将进一步减轻。

此前,使用谈判药品个人须先行自付(我省将个人先行自付确定为10%~30%),再纳入医保乙类报销;而医保乙类报销,个人也需要按比例再进行一次自付,余下部分再全额纳入报销。“相当于以前购买谈判药品,个人需要自付两次”,此次调整后,“个人自付减少为一次”。

具体来说,协议期内的谈判药品,取消省级先行自付,直接按医保乙类报销政策执行。即:个人自付10%后,余下部分全额纳入报销。

而71种“双通道”药品政策包括:

参保患者住院时,在定点医疗机构使用71种“双通道”药品发生的医疗费用,按我市现行医保住院政策予以报销。即:个人先自付10%,余下部分按职工医保、居民医保在我市一级、二级、三级医疗机构住院比例报销。

参保患者在门诊使用或“双通道”定点药店按规定购买71种“双通道”药品发生的费用,不计起付线,按乙类先行自付比例10%支付后,余额由医保统筹基金按我市三级医疗机构住院比例支付(职工医保86%、居民医保60%),药品不单独设定年度支付限额,一并计入医保统筹基金年度最高支付限额累计计算。即:职工医保报销77.4%【(1%~10%个人自付)×0.86】,居民医保报销54%(0.9×0.6)

患者用药行为

实现全过程监管

“双通道”机制的建立,将原来药品院内管理的一部分职能转移至院外,管理环节明显增多,对基金安全风险管控提出了新的挑战。

据介绍,此前针对谈判药品中的特药销售,我市已经实行的“三定”管理机制将继续延续。并以处方流转中心,连通医保经办机构、定点医疗机构、定点零售药店,落实“定机构、定医师、可追溯”等要求,实现患者用药行为全过程监管。

我市医保部门将完善细化医保用药审核规则,引入智能监控,严厉打击“双通道”领域套、骗取医保资金的行为。并加强“双通道”用药费用和基金支出常规分析和监测,及时调整完善监管政策措施,确保基金安全。

卫健部门将调整完善医疗机构药品使用考核机制,将合理使用的谈判药品单列,不纳入医疗机构药占比、次均费用等影响其落地的考核指标范围。加强对定点医疗机构临床用药行为的指导和管理,督促辖区医疗机构合理配备、使用谈判药品。

记者胡琼之 通讯员王珏

【纠错】编辑:王会

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