医疗保障制度改革挺进深水区 我市首部市级层面 深化医疗保障制度改革重磅文件出台

日前，武汉市委、市政府正式印发《武汉市深化医疗保障制度改革的意见》。《意见》提出，我市新时代医疗保障的发展目标是：到2030年，建立覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系，这一目标与十九大报告提出的社会保障发展目标基本一致。《意见》还进一步提出深化医疗保障制度改革需要重点推进的六项任务，全面描述了成熟定型的医疗保障制度：待遇、筹资、支付和监管四个机制建设以及医药、医保两项服务体系的改革和优化。六项改革任务具有深刻的内在逻辑，相互之间环环相扣，共同构成新时代医疗保障制度改革发展的完整闭环，是实现新时代医疗保障发展目标的核心内容。

首先，新时代确定基本医疗保障待遇目标应当坚持两个原则：适度和公平。

其一，基本医疗保障待遇要“适度”。基本医保必须保留一定的个人自付。基本医保的“适度”保障待遇应当设置合理的待遇水平或者个人自付水平，也就是既能够使得绝大多数人不至于发生灾难性医疗费用支出风险，又能够对个人产生有效的自我约束、减少不必要的服务滥用。从我国各地基本医保待遇水平的实际情况以及国际经验来看，当前职工医保的住院平均待遇水平已经基本达到“适度”的水平，而城乡居民医保则离适度的待遇水平尚有一定距离。

适度的待遇水平不仅仅包括住院保障，也应该包括门诊保障。目前以个人账户、数量有限的门诊慢特病所提供的门诊保障待遇既水平较低、又缺乏公平，门诊保障也有待不断提升待遇水平、实现适度保障。此外，待遇保障的适度还应当包括医药服务范围（医保目录）的适度。当然，待遇“适度”并非一成不变，随着经济社会的发展，适度待遇也需适当有所提升。需要说明的是，“适度”的待遇水平无法化解所有人的疾病经济风险，总有少数低收入困难人群和发生昂贵医疗费用的一般人群难免陷入灾难性医疗费用支出的困境，这两类人群需要进一步的医疗救助来化解其不可承受的医疗费用风险，人人负担得起的医疗保障还需要医疗救助充分发挥兜底作用。

其二，基本医疗保障待遇要体现“公平”。待遇公平是社会医疗保险的内在要求，明确了适度待遇水平，就意味着需要根据待遇水平测算确定相应的筹资水平，使得筹资所形成的医保基金能够满足待遇支付的需要，从而维系基金收支平衡。

当前，无论职工医保还是城乡居民医保，都存在缴费责任失衡的问题：相关数据显示，武汉市职工医保缴费比例和全国其他同类城市差别不大，但是人均缴费水平总体偏低，主要原因是部分单位长期存在不据实缴费问题。多年来，武汉市在职职工按社平工资60%保底缴费的数量巨大，医保缴费基数普遍偏低。我市城乡居民医保个人缴费一直按最低额度缴纳，整体筹资在全国处于较低水平。因此，应该实现稳定的筹资增长，使得筹资增长与合理的待遇支出增长相匹配。

此外，为充分保障困难人群能够公平享有基本医疗，全面化解困难人群以及发生高额医疗费用人群的疾病经济风险，迫切需要加大对医疗救助的财政投入，以及拓展其他筹资来源，使得医疗救助的资金投入能够满足实现托底保障功能的支出需要。

第三，支付是关键性管理工具，待遇与筹资的平衡依赖高效的支付机制。2017年，《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）明确支付方式改革的核心内容就是，逐步建立总额预算管理下的住院主要实行DRG付费、门诊主要实行按人头付费、其他支付方式各显其能的多元复合式支付制度。

第四，监管是重要手段，提升效率、减少浪费需要支付和监管共同发力。当前，医保经办能力严重不足，支付方式改革尚未全面、深入开展，通过支付机制所发挥的提升基金效率的作用还远不充分，违规违法行为、医疗服务滥用、特别是欺诈骗保还普遍存在，仅仅依赖支付机制是不够的，提升医保和医疗服务效率、约束和处理违规违法行为、特别是打击欺诈骗保还需要强有力监管手段的运用。

第五，医药服务是支撑，协同推进医药服务供给侧改革，为医疗保障可持续发展提供高效服务的基础条件。一方面需要医疗保障通过支付、监管机制来引导和约束医药服务行为、调节医疗资源配置，另一方面还需要医保部门通过新增的招采、价格管理职能，逐步建立起市场主导的医药价格形成机制，逐步引导医药价格回归合理区间，充分发挥医保促进医药领域改革的杠杆作用。

第六，公共管理服务是实现医保发展目标和任务的保障，需要通过提升能力、治理创新来实现便捷高效的医保公共管理服务。当前，医保公共管理服务能力不足、管理效率不高问题比较突出，不能满足参保对象、医药服务机构管理服务、支付、监管的需要。因此，非常有必要借医保管理体制改革之机，大力推进医保治理改革和治理现代化，以信息化、标准化、智能化为工具，不断提升医保经办机构管理能力。