极目新闻记者 满达
据路透社11月10日报道，去年1月，印尼三佛齐航空一架波音737-500客机起飞4分钟后坠海，机上62人全部遇难。印尼国家运输安全委员会于10日公布的最终报告显示，事故系客机发动机自动油门出现故障，飞行员监控不力所导致。
去年1月9日，印尼三佛齐航空一架波音737-500客机从雅加达起飞4分钟后坠入爪哇海，机上62人全部遇难。这是印尼在6年多的时间内发生的第三起重大的商用飞机坠毁事件，也暴露了印尼糟糕的航空安全记录。
11月10日，印尼国家运输安全委员会公布了该事故长达202页的最终调查报告。报告显示，自2013年以来，这架26岁飞机的维护日志中，自动控制发动机功率的自动油门系统的故障被报告了65次。由于飞行员可以手动控制推力杆，所以飞机飞行时，自动油门系统并不一定需要启用。
然而，印尼国家运输安全委员会表示，在这种情况下，飞行员似乎没有密切监控不对称推力的情况，包括飞机起飞后左发动机油门杆移回到低至34%的速度，而右杆停留在大约92%的原始爬升设置。
“有几个迹象表明，飞行员可能已经检查过飞机异常，如发动机参数、推力杆位置和滚转角。”该机构补充称，“飞行员的过于自信和确认飞行数据时出现了偏差可能是导致监控不力的一个因素。”
三佛齐航空没有立即回应置评请求。飞机制造商波音公司拒绝置评此事。
飞机在空中大约3.26千米时，自动驾驶仪关闭，飞机向左旋转超过45度，开始向海里俯冲。
在机上录音停止之前，副驾驶说了“复杂状态，复杂状态”和“机长，机长”。但机长的频道没有声音，这使得调查人员更难对事件进行分析。
复杂状态是指飞机运行在正常飞行参数之外，如速度、角度或高度。
印尼国家运输安全委员会首席调查员乌托莫告诉路透社记者，印尼的航空公司此前没有关于预防此复杂状态的规定和指导方针，以确保飞行员有能力阻止不必要的情况发生，其中一个关键部分是监控。
他说，三佛齐航空目前已经对其飞行员进行了这样的训练。
在2014年印尼亚航飞机坠毁导致机上162人全部遇难后，印尼国家运输安全委员会就提出了缺乏从复杂状态进行恢复训练的问题。
根据最终报告，印度尼西亚于2017年授权进行的复杂状态的恢复培训。但乌托莫表示，在联合国航空机构国际民航组织于2018年表示该课程还应包括预防复杂状态后，航空监管机构没有更新这一要求。
印尼国家运输安全委员会在报告中说，印尼正在进行最新的复杂状态的预防和恢复训练。
