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保险公司“带病投保”为由拒绝理赔 新洲法院:未尽提示义务应予赔付

发布时间:2023年05月08日17:04 来源: 湖北日报

湖北日报讯(记者刘畅、通讯员樊黎明)投保人购买了重大疾病保险后确诊恶性肿瘤,保险公司以投保人“带病投保”为由拒绝理赔。近日,武汉市新洲区法院审结了一起人身保险合同纠纷案,判决某保险公司向投保人刘女士(化姓)给付保险金54万元。二审法院维持原判。

2021年8月,刘女士通过线上投保的方式,与某保险公司签订了一份《人身保险合同》。2022年2月,刘女士因身体不适前往医院检查,经医院诊断,刘女士患甲状腺恶性肿瘤。随后,刘女士以其患有甲状腺癌为由向某保险公司申请理赔。不料保险公司认为,虽然刘女士确诊甲状腺癌,但因订立保险合同时,刘女士未履行如实告知义务,且其确诊的甲状腺癌为轻度疾病,不属于重大疾病的范畴,保险公司不应赔偿,并向刘女士作出不予给付保险金并解除该保险合同的处理。刘女士多次与保险公司沟通未果。无奈之下,2022年8月,刘女士将该保险公司告上了法院,要求保险公司继续履行保险合同并支付保险金54万元。

受案后,承办法官针对案件争议焦点,仔细查阅卷宗,细心梳理案情及相关证据材料。考虑到刘女士身患重病,为最大限度减轻当事人诉累,尽快促成案结事了,承办法官多次与保险公司沟通,希望通过调解的方式妥善化解双方当事人矛盾。然而,保险公司态度强硬,坚持不予赔付保险金。在此情况下,承办法官决定尽快排期开庭审理该案。

法院经审理认为,本案中刘女士于2016年10月被医院诊断为“甲状腺左侧叶实质性病灶伴钙化”,刘女士作为不具有医学常识的投保人,无法准确自行判断保险合同中的医学术语,无从确认其应当告知范围。而保险公司在承保时未要求其提交任何体检报告、病历资料或进行体检,系其自身怠于履行审慎审查义务。另外,保险公司提供的为格式合同,也没有证实其已对刘女士就案涉格式条款中争议内容进行全面、具体、明确的说明义务,故对于某保险公司以刘女士违反如实告知义务为由拒赔的主张,不予支持。在查明事实的基础上,法院判决保险公司支付刘女士重大疾病保险金54万元。保险公司不服,向二审法院提起上诉,二审法院判决驳回保险公司上诉请求,维持原判。

【责任编辑:张依】

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