荆楚网（湖北日报网）讯（通讯员 张菲 舒志刚）11月16日，鄂州市中心医院神经内科居家健康管理MDT团队一行，来到74岁的游爹爹家中进行家庭访视活动，开展出院患者全程全链个性化居家健康管理延伸服务行动。
今年8月游爹爹因脑梗死入院，合并有多种疾病，病情稳定后家属要求出院居家康复。由于患者年岁已高，遗留有左侧肢体偏瘫，出行不便。为了让老人在家中就能继续接受比较科学、全面的医疗护理服务，该科居家健康管理MDT团队采用个性化的延续护理模式，为患者提供出院延续护理服务。
在患者家中，医师仔细地对患者进行看诊，查看患者近期社区体检结果及身体营养情况，测量血压，询问患者日常进食、服药、睡眠、肢体活动及功能锻炼等具体情况，并给予了个性化的营养补充方案。
团队营养师为患者进行了血糖、体重等指标检测、营养风险的连续性评估，并根据续评结果为患者制定了营养补充计划。
康复专科护士对患者肢体功能锻炼本阶段的康复训练进行了指导，观察到患者有口角流涎，同时进行了吞咽功能障碍的筛查及评估，并根据评估结果对患者进食一口量、选择合适的食物性质、调整饮食方式等进行了干预和指导，以减少误咽的风险。
据悉，延续护理是患者慢病全病程管理的一部分，居家健康管理MDT团队家庭访视活动是科室延续全链医疗护理服务的重要内容。团队通过微信群、电话、家庭访视等多种形式，为老年卒中患者提供脑卒中相关指导，包括用药、营养、安全进食、居家康复指导等。
接下来，该院将继续深入开展多元化服务供给，切实满足老年人的居家健康和养老服务需求，让患者足不出户就能感受到近距离、高质量、个性化的全病程管理服务。
