医院与社区联动推行全病程管理 赋予患者三项特权形成诊断治疗康复闭环

荆楚网（湖北日报网）讯（记者 毛易媛 通讯员 江泓颖 李菡）53岁的郑女士，每天有一项任务是在手机上全病程管理小程序里面“打卡”进行盆底肌锻炼，“监督”她打卡的，有群里10位医生和8位护士。这个有19个人的群，只有她一名患者，其他人都是社区和上级医院的妇科医护团队。

据了解，这是武汉市第三医院与社区联动，推行全病程管理系统带给患者的一项服务：医护团队围着患者转，随时解答她的任何疑问。

“群里只有我一个患者，隐私被保护得很好，”郑女士说，除了锻炼打卡提醒，群里还会收到相关专科的科普文章、复诊提醒等“定制”信息。

2023年上半年，武汉市第三医院光谷院区妇科主任朱争艳到光谷左岭社区卫生服务中心坐诊。当时郑女士前来咨询，告知她绝经后时常尿频尿急，反复感染阴道炎，为此苦恼不已。郑女士在医院进行检查后，朱争艳医生发现她阴道前壁脱垂膀胱膨出，问了一句，“是否有漏尿的困扰？”郑女士承认了，被困扰了这么久她一直羞于启齿，因为周围女性朋友多少都有这个问题，所以她认为是理所当然，更不知道可以找医生治疗。

朱争艳医生告诉她，“因为长期漏尿导致阴部环境潮湿，所以反复感染阴道炎。”但由于郑女士病情拖延太久，仅仅靠理疗并不能从根本上解决问题，于是将她转诊至武汉市第三医院光谷院区，安排了压力性尿失禁悬吊手术。术后，郑女士状况立刻就缓解了。在家门口社区医院看上专家号，转诊到三甲医院专科完成手术，前后不过几天。

治疗结束后，朱争艳医生告诉郑女士，后期她还需要定期进行理疗、随诊、评估，每日锻炼。随着武汉市第三医院医社联动的建设，郑女士所在的社区卫生服务中心，已经配备了盆底肌筛查、康复训练的仪器和场地，医护人员也前往三甲医院专科完成进修，她这样的后期康复患者，可在家门口社区医院长期随访，并且能预约上在社区坐诊的三甲医院专家号。后期康复不用反复跑大医院，在家门口就能享受三甲医院同质化的服务。

如今，郑女士回归了舞蹈队，信心满满的步入退休生活。

自2022年3月起，武汉市第三医院启动医联体内分病种全病程管理项目以来，有近千名患者像郑女士这样，签约进入了盆底功能障碍性疾病全病程管理体系，享受到了从筛查到治疗到康复的全闭环“健康管家”式多对一服务。郑女士的好朋友黄女士，听说了她的治疗经过，也到社区看了专家号。幸运的是，筛查结果显示黄女士病情并不严重，只需要在社区进行理疗和日常锻炼即可。

朱争艳医生表示，“医院正逐步在医联体单位推广将盆底肌肉障碍性疾病，像女性两癌筛查那样，纳入常规筛查工作，这样，健康问题可以早发现早治疗，不必拖延到需要手术的程度。”

医社联动全病程管理系统，实现了医护人员与患者线上线下互动，医联体单位双向转诊无缝衔接，打造了贯穿患者就医的全程闭环式疾病周期管理模式。武汉市第三医院光谷院区妇科主任朱争艳说，“此举对于患者而言，降低诊疗费用，缩减时间成本，对于医疗机构而言，优化资源配置，提升为患者定制个性化服务能力，能形成多赢格局。妇科全病程管理体系即将上线更年期综合征和宫颈疾病病种管理，贯彻预防为主、防治结合、早诊早治的健康方针，由治病向上游延伸至管理慢性病和亚健康状况。”