鄂州观察｜从“多头跑腿”到“一站闭环”！探访全省首家市级门诊慢特病管理服务中心

鄂州市中心医院门诊慢特病管理服务中心。（图：湖北日报全媒记者王楚）

湖北日报全媒记者 王楚通讯员 汪弋 汪川和

《中共中央关于制定国民经济和社会发展第十五个五年规划的建议》明确将“加快建设健康中国”列为重要任务，要求“健全医疗、医保、医药协同发展和治理机制”，并“加强慢性病综合防控”。这一顶层设计，为系统破解慢性病、特殊疾病（以下简称“慢特病”）患者长期面临的“购药烦、报销难、监管弱”等治理难题，提供了清晰的路径。

在湖北省鄂州市中心医院内，一个近八百平方米的门诊慢特病管理服务中心，正将这一路径转化为具体实践。宽敞明亮的大厅里，以往分散在不同楼层的挂号、诊疗、医保结算与取药窗口被整合于一处；医保服务窗口前，工作人员正为患者办理待遇认定；墙上的电子大屏实时跳动着全市慢特病服务与基金监管数据……作为全省首个市级慢特病管理服务中心，这里正尝试通过医疗、医保、医药三个功能区的协同运行，为患者构建一个“一站式”的服务闭环。

以往分散在不同楼层的挂号、诊疗、医保结算与取药窗口被整合于一处。（图：湖北日报全媒记者 王楚）

缘起：一张处方背后的“马拉松”

改革，从来不是空穴来风，而是源于一个个具体的民生痛点。

2024年初，鄂州市医疗保障局不断听到群众反映：门诊共济改革后，处方流转不畅，买药还是麻烦。

“问题到底出在哪？”鄂州市医疗保障局党组书记陈汉玲决定自己走一遍流程。一天上午，她以普通居民身份到一家社区卫生服务站开药。医生很快开好了处方，但当她拿着处方跑了几家药店后，却发现要么没有这个药，要么规格对不上。

“药店只有25毫克的药，处方开的是20毫克。”陈汉玲回忆，为了配齐几种常用药，她在社区医院和药店之间来回跑了三趟，最终仍然没有配成。“我自己跑都‘烦死了’，那些每月都要开药的老人怎么办？”

这次经历让她意识到，问题比想象中更具体。处方流转不是技术问题，而是系统问题——医院担心处方外流后的用药安全、有的药店备药与医院目录不匹配、患者只能来回奔波。

处方之困只是一个层面，更深层次的难题在于监管。对于医保基金而言，慢特病门诊支出是一笔不小的费用，但过去缺乏有效的智能监控手段。信息孤岛下，“一人多开”“一卡多用”等不合理使用乃至欺诈骗保行为难以杜绝，医保基金安全存在隐患。

这些分散在就诊、购药、报销、监管各环节的“断点”，共同构成了慢特病患者的现实困境。改革，势在必行。

2025年初，由鄂州市市政府组织，鄂州市医保局、鄂州市卫健委及鄂州市中心医院组成考察组，怀揣问题清单，踏上了一场跨省的求索之旅。

在山东菏泽，他们看到了集中式慢病药房；在浙江杭州，体验了互联网医院的便捷。但这些模式各有利弊：有的监管不够智能，有的成本过高不适合中小城市。

考察组一致认为：“鄂州要的不是简单复制，而是适合鄂州的方案，是一个既能方便群众，又能管好医保基金，还能让医院有积极性参与的‘三赢’模式。”

调研归来，一个构想逐渐清晰：依托鄂州市中心医院，建立全市统一的慢特病管理服务中心，打通医疗、医保、医药数据壁垒。

医保服务窗口直接入驻，患者备案、咨询、报销“一窗办理”。（图：通讯员周璟、李刘斈子）

破冰：一场刀刃向内的“协同战”

如何破题？鄂州的答案是：刀刃向内，打破壁垒，以“三医协同”为核心，再造服务与管理流程。

2025年4月，鄂州市医保局、卫健委联合印发《关于进一步做好我市门诊慢特病管理工作的通知》，文件明确，以市中心医院为依托，组建市级慢特病管理服务中心，目标直指“数字化、一体化、智能化”。

一个关键创新点，在于医疗机构级别的“巧妙”设定。鄂州市中心医院本身是三级医院，报销比例相对较低。为了让患者享受更高报销待遇，市卫健委将中心审批为“一级医疗机构”。这意味着，患者在此享受三级医院专家的诊疗，却按一级医院的标准报销，报销比例最高可提升20个百分点。“这是在不增加财政投入、不新增人员编制的前提下，最大程度惠民。”鄂州市中心医院党委书记喻军华说。

中心将原本分散的服务集中到一个物理空间：医保服务窗口直接入驻，患者备案、咨询、报销“一窗办理”；抽调心血管、内分泌等科室专家及全科医生坐诊；设立独立药房，并打通与院外定点药店的处方流转通道；引入自助服务机，配备导诊人员，尤其帮助不熟悉智能设备的老年人。

护士正在进行导诊。（图：通讯员周璟、李刘斈子）

“以前在门诊大厅导诊，问题五花八门，哪里做检查、哪个科在哪层楼，忙得脚不沾地，但对慢病老人的帮助很难深入。”门诊慢特病管理服务中心护士何明君解释，改革后，工作流程形成了新的闭环：导诊、健康宣教、基础指标录入等一气呵成，“老人们以前在综合门诊排队时脸上那种焦躁的表情越来越少了，这个地方让他们有了安全感。”何明君说。

对于那些行动不便的患者，改革的温暖借助互联网跨越了物理距离。家住鄂州老城区凤凰街的江解英，今年76岁，患有糖尿病和高血压，腿脚不便，上下五楼十分困难。以往，每月两次的买药任务如同艰巨的工程。如今，她只需在手机上通过鄂州中心医院的互联网医院视频问诊，医生在线续方后，药品便能配送上门，医保实时结算。“不出门就能拿到药，解决了我的大难题。”江解英说。

鄂州市慢特病服务中心智能监管平台将全市患者的用药动态、基金流向、服务人次、预警信息等尽收眼底，它是整个体系的“智慧大脑”。（图：通讯员周璟、李刘斈子）

守护：智能监管网织成“健康同心圆”

便利与温情只是改革的一面，另一面则是冷静而精准的智慧监管。走进服务中心，最引人注目的是一块实时跳动着数据的大屏——“鄂州市慢特病服务中心智能监管平台”。全市患者的用药动态、基金流向、服务人次、预警信息尽收眼底，它是整个体系的“智慧大脑”。

中心通过“五网合一”实现服务闭环——线上线下一体化“诊疗网”、处方流转与药品直达“供药网”、全域覆盖“服务网”、全周期跟踪“管理网”及智能监管“防控网”有机融合，真正实现“数据多跑路、群众少跑腿”。

构建这张全市“一张网”，是改革中最硬核、也最艰难的部分，最大的难点是系统互通，全市各级医疗机构、药店原有信息系统林立，标准各异，数据犹如孤岛。中心引入的第三方智能监管平台，必须打通医保、卫健、大数据等多部门数据壁垒，与所有定点医药机构完成对接。项目团队耗时数月，建立标准接口，才将数据河流汇入监管湖泊。

处方合规流转后，患者可在全市任何一家联网药店凭医保电子凭证取药，基金安全与购药便利同步实现。（图：通讯员周璟、李刘斈子）

这张网的威力在于“源头防控”。它内嵌了医保规则与合理用药知识库。全市所有门诊慢特病定点医药机构开具的电子处方，都要上传到门诊慢特病中心的智能监管系统，进行事前审核：药品是否与病种匹配？剂量周期是否合理？是否存在性别、年龄等禁忌？一旦触碰规则，处方无法流转，从技术上杜绝了“一卡多用”“超量开药”等不合理行为。鄂州市门诊慢特病管理服务中心运营负责人唐潇举例：“比如，一个糖尿病患者被纳入中心的门诊慢特病管理服务范围后，在全市任何一家门诊慢特病定点医药机构只能开具治疗糖尿病相关药物，不能购买保健品或其他不相干药品。”处方合规流转后，患者可在全市任何一家联网药店凭医保电子凭证取药，基金安全与购药便利同步实现。

监管并非冰冷的阻拦，更是专业的守护。平台算法还能充当“AI健康助手”，依据患者用药周期，智能推送复诊、服药提醒。

何明君回忆起中心运行后不久遇到的一位81岁的独居老人。老人患有高血压，颤巍巍地来开药，言语间透露出经济拮据。何明君耐心询问后，主动通过系统帮其查询，发现老人其实早已符合“高血压、糖尿病”门诊用药保障条件，却完全不知情，多年来一直全额自费买药。

慢特病患者正在使用医保结算。（图：湖北日报全媒记者王楚）

“阿姨，您这个药可以走‘两病’报销，能省下一半的钱。”何明君一边解释，一边帮老人走完了当次的报销流程。看着结算单上自付金额大幅减少，老人连声道谢。“很多老人不是不需要政策，而是不知道怎么用。我们的新系统能拦截不合理的开支，但同样重要的是，要能主动发现那些该用上政策却没用到的人。”从此，她在导诊时会多问几句，多查一眼系统。

鄂州市门诊慢特病管理服务中心负责人韩丹介绍，该中心正在筹划更深入的全生命周期健康管理，为患者建立动态健康档案，由医护团队提供定期随访、用药指导和健康宣教，将治疗关口前移。“我们计划请专家来做健康讲座，教患者如何通过饮食、运动和自我监测来管理健康，而不仅仅是被动吃药。”韩丹说。

门诊慢特病管理服务中心成立后，缓解了患者看病、开药排队难的问题。（图：湖北日报全媒记者王楚）