鄂州中医医院“12136”随访机制打通照护堵点

荆楚网（湖北日报网）讯（通讯员 程衎 汪山）4月30日上午，鄂州市中医医院神经康复科医护团队主动上门，为一名七旬瘫痪老人提供鼻饲管更换服务，将专业医疗护理延伸至患者家中。这是医院深入落实“12136”全周期医护联合随访模式的生动实践。

鄂州市中医医院推行的“12136”全周期随访模式，构建了责任护士与管床医师分工协作、多学科联动的闭环管理体系。

所谓“12136”全周期随访模式，具体包括：责任护士负责出院前1-2天的预随访，以及出院后1周、1月的随访执行与记录，动态评估患者中医体质与康复进展，提供辨证施护指导，并处理基础问题。

管床医师负责出院后2周、3月及6月的随访，优化用药方案与健康干预建议，处置专业问题。对于随访中发现的复杂问题，由责任护士或管床医师牵头，及时联动护理专科小组、康复师等多学科团队协同处置，确保随访服务全程闭环。

此次随访的患者是一名70多岁的老人，因神经系统疾病导致四肢完全失能、长期卧床，出院后依靠鼻饲管维持营养供给。由于患者身体状况特殊，每次前往医院更换胃管成为家属的沉重负担。

依托“12136”随访机制，责任护士通过定期电话回访，准确掌握患者胃管即将到期的需求，科室迅速组建医护小组上门服务。医护团队抵达后，严格按照无菌操作流程，顺利完成旧管拔除与新管置入，并为患者进行全面的体格检查和生命体征监测。

医师结合患者康复状态，制定了个性化的居家康复指导方案。护士则向家属详细讲解鼻饲喂养操作规范、管路日常维护及应急处置方法，确保家属掌握科学照护技能。

患者家属紧握医护人员的手连声道谢：“你们主动上门，真是解决了我们的大麻烦！”此次服务不仅实现了从“院内治疗”到“居家康复”的无缝衔接，更彰显了医院以患者为中心、将人文关怀融入随访全过程的理念。

该院神经康复科表示，将持续深化“12136”随访服务内涵，拓展延续性护理覆盖范围，为更多出院患者提供精准、便捷、有温度的医疗护理服务。