全链条智慧监管守护医保“保命钱”——钟祥医保构建事前事中事后闭环监管体系

荆楚网（湖北日报网）讯（通讯员 陈乐）连日来，钟祥市各定点医疗机构门诊常态化出现医保系统弹窗预警、智能提醒纠错的场景，通过数字化手段提前拦截诊疗违规风险，让群众就医购药更安心、更放心。这也是钟祥市医疗保障局创新推行全链条智慧监管模式，从严守护医保基金安全的生动实践。

针对群众反映强烈的过度诊疗、重复检查、超量开药、违规收费等医保领域突出问题，钟祥市医疗保障局聚焦医保基金监管痛点、难点，依托数字化医保信息系统，创新构建“事前提醒+事中审核+事后监管”全流程智慧监管体系，彻底扭转传统医保监管被动局面，推动医保基金监管实现全程防控、全链溯源、精准治理的全新转变。

数字赋能是智慧监管提质增效的核心支撑。钟祥市医保智能监管平台实现全市定点医药机构诊疗数据实时更新、全域覆盖、动态监测，对每一笔医保结算、每一张处方开具、每一项诊疗检查行为进行全天候、全方位智能比对分析。该局将医保监管规则深度嵌入诊疗服务全流程，设置超量、超范围、重复诊疗等多重风险阈值，一旦医护人员诊疗操作触发违规风险，系统将即时弹窗预警，在收费结算前完成风险拦截，从源头杜绝医保基金违规使用问题。同时，通过建立“系统预警+机构自查+医保核查”三位一体监管机制，彻底告别传统“人海战术”粗放监管模式，迈入数智化精准监管快车道。

精准高效、早防早治是该监管模式的核心优势。依托湖北省智能监管规则库，整合国家200余条核心监管规则及省级动态增补规则，钟祥医保智能监管平台可精准识别超量开药、诊疗与诊断不符、重复收费、分解住院等78类高频医保违规行为。平台自动筛查疑似违规数据、生成问题清单，同步推送至监管工作人员及各定点医药机构，通过“线上快速核实+线下实地核查”联动处置模式，实现轻微问题即时整改、严重问题现场稽核、违规行为从严查处，构建起动态化、闭环式的基金监管处置体系。

截至目前，钟祥市786家定点医药机构已全部完成智能监管事前提醒系统对接，实现前置监管100%全覆盖。平台累计发出违规风险提示206条，成功预警拦截违规诊疗行为1340条，通过完善事后智能监管核查机制，累计追回违规医保资金8.38万元，切实堵住基金监管漏洞。

此次智慧监管改革，推动了钟祥医保基金监管实现三大关键转变：从传统“事后追责”前置为“事前拦截”，从粗放“大海捞针”升级为“精准智控”，从被动“问题整改”转变为主动“风险预防”，全方位筑牢医保基金安全防线。钟祥市医疗保障局将持续深化“大数据+AI智能监管”场景应用，持续拓宽监管覆盖范围、优化监管规则、提升监管效能，以精细化、数字化、常态化监管举措守护好群众的每一分“救命钱”，全力擦亮群众安心就医的医保服务底色。