公安县“一病多方”医防融合新模式成效初显

荆楚网（湖北日报网）通讯员 张芳梅

在荆州市公安县，一张薄薄的“健康处方”正在成为诊室里的“标配”。近年来，该县以基层医疗机构信息系统（HIS）升级改造为切入点，将健康教育处方全面嵌入诊疗全流程，探索出“慢病管理、一病多方”的县域慢病管理新路径，推动群众从“被动治病”向“主动防病”转变。

高位统筹：找准“重治轻防”症结，四步走破题

公安县委、县政府将医防融合与慢病管理列入全县卫生健康事业发展重点任务清单，由县卫健局牵头，抽调信息中心、基妇股、县疾控中心骨干组建专项工作专班，形成跨机构、跨科室协同推进体系。

为确保方案科学可行，专班专程赴杭州市上城区考察，学习将健康处方嵌入诊疗流程的成熟经验。结合本县农业大县实际，农村老年人口比例高，高血压和糖尿病等慢病患病率偏高，专班明确“资源库搭建—系统改造—点位测试—全域贯通”四步实施路径，将16家乡镇卫生院、319家村卫生室全部纳入改造范围，汇聚行政、医疗、公卫三方力量合力攻坚。

分层推进：“小处方”如何成为诊室“标配”

依托国家健康教育电子处方库权威资源，结合本县居民疾病谱数据，围绕高血压、糖尿病、心脑血管疾病等高发慢病，筛选编审84种疾病处方和3种疫苗处方，全部用通俗易懂的语言编写，把专业慢病管理知识转化为可操作的生活指引。

借全县基层HIS系统升级契机，将健康教育处方功能作为刚性要求写入系统。疾病处方、疫苗处方与标准化疾病编码逐一绑定，医生选病即自动匹配推送，医疗诊疗与公卫宣教之间的信息壁垒就此打通。

为防止“装而不用”，系统设置自动弹窗：医生开完药后，HIS系统即时弹出对应健康教育处方，一键确认即完成开具，几乎不增加额外工作负担。

电子处方可按患者年龄、身体状况、生活习惯灵活修改；针对独居老年慢病患者，处方上直接标注村医电话和随访时间；承担基本公卫项目的机构在发放体检报告时，主动向老年人、慢病患者提出疫苗接种建议。

闭环管理：让“小处方”长效运行

系统后台可按机构、医生、时段自动统计处方开具数量和覆盖率，处方发放情况纳入全县基本公卫健康教育工作考核，考核结果与公卫经费拨付、医务人员绩效直接挂钩。各基层机构制定电子化应用管理制度，明确开具流程、质量要求和岗位职责，定期开展操作培训。专人定期汇总应用情况和问题，面向患者开展效果评价，从科学性、可读性、指导性、适宜性等维度持续优化，形成闭环改进机制。

成效初显：从“一张处方”到“全链条健康”

一张“小处方”，撬动了县域慢病管理的大变革。

全县基层公立医疗机构健康处方功能全覆盖，累计开具各类慢病健康处方超8万份，“药物+健康+疫苗”的“一病多方”服务体系初步建成。高血压、糖尿病等常见慢病规范管理率较上年提升12.7个百分点，居民健康素养水平提升6.3个百分点。

国家重点研发计划“老年常见重大慢病防控及其危急重症转化救治的创新技术应用示范项目”落地公安县，全县成为全国首批区域模式试点单位。心脑血管疾病免费筛查覆盖近4万人，精准识别高危人群占比超50%；家庭医生“红黄绿”三色分级管理让11万名慢病患者“一人一策”动态干预，红标患者并发症发生率持续下降，黄标患者规范管理率达87%。

依托医联体平台，29个临床专科加入省内外三甲医院专科联盟，打造集咨询筛查、诊疗购药、结算随访于一体的“一站式”健康管理门诊，嵌入慢性病申报、双向转诊等29项医保功能，贯通“防、筛、诊、治、管、康”全生命周期服务链条。

从治病到防病，从碎片化宣教到全流程嵌入，公安县用一张健康处方重塑了县域慢病管理生态，“看病又防病”正从愿景变为群众可感可及的日常。