民营化：基层医疗机构改革的可行方案

        荆楚网消息 (湖北日报) 新医改所不能承受的压力
    
     新医改方案提出，要“坚持……公立医疗机构为主导、非公立医疗机构共同发展的办医原则”，“探索实行收支两条线……的管理办法”、“要改革药品加成政策，实行药品零差率销售”。表面上看，这些措施消除了医生多开药、开高价药牟利的动机，但很可能是解决了一个问题，却衍生更多、更大的问题。
    
     1、财政将不堪重负
    
     基层医疗机构不赚钱了，政府必须为基层医疗机构的设备、病房等硬件设施全额买单。如今，基层医疗机构的硬件建设参差不齐，这显然需要一大笔资金。
     政府为所有的医护人员提供全额财政拨款，拨多少为好呢？低了，会损伤医护人员的积极性；高了，公务员和其他事业单位的员工也要看齐。况且，要医生拿公务员的工资，医生肯定不乐意。
     政府采购药品的价格也不一定合理。高了，增加财政负担；低了，企业不愿意生产。目前看来，政府采购的价格普遍偏高，北京、上海等实行药品零差率销售的价格都比周边药店价格高。
    
     2、效率低下不可避免
    
     如果医护人员的待遇取决于上级领导的绩效考核，其眼睛自然是向上（领导）看，而不是向下（患者）看。如此，医生为患者服务的积极性就难以保证，更不要说主动服务、上门服务了。局部试点的效应往往是在大量的财政投入、监管投入、领导重视等外部合力下取得的，没有内部驱动力，推广价值不大。
    
     3、权力寻租的可能性陡然增大
    
     由于卫生行政部门对基层医疗机构的硬件设施建设、药品和设备的采购、医务人员编制和待遇的核定具有绝对的话语权，权力寻租的可能性极大，容易滋生腐败。此外，上游的医药生产和经营企业，为了获得定点生产和配送的权力，也不得不耗费大量的资源用于政府公关，不但不利于产业升级和技术更新换代，而且也会置公务员于不义之地。
    
     4、不利于医药产业的发展
    
     政府动用财政拨款支持公立医院的发展，在基层医疗机构推行“零差率”销售，会让有活力的私人诊所和民营药店死掉，造成大量的失业和品牌资源的浪费。要知道，仅湖南老百姓大药房连锁有限公司一年就纳税1.2亿元，解决了大量就业。
     对药品生产和经营企业来讲，没有获得定点生产或配送权力的企业生存会异常艰难，而获得这种权力的企业会因为失去竞争对手而懈怠，不利于医药产业的发展。
    
     对基层医疗机构实行私有化或民营化改革
    
     就基层医疗机构而言，在国家加大投入的情况下，如何管理才是最合理的呢？答案是：大力推行私有化或民营化改革。有人也许认为这种观点有点极端，其实不然。具体做法是：
     政府制定统一的行业准入和监管标准，积极鼓励社会资本投资兴办医疗机构，允许医生多点自由执业；
     老百姓可自由注册定点诊所，且允许他们在一定的期限内更换；
     诊所每得到一个用户注册便可以从政府那里获得一笔人头费，若在该诊所注册的用户患病需要转到大医院就诊，该诊所就必须支付一笔转诊费用，鼓励诊所做好预防保健。
     为防止资源被滥用，患者每次就诊必须支付较小一部分比例的诊疗费用和药品费用，其余部分由诊所和药店凭用户刷卡的记录到医保部门报销。诊所是否要自办药店、办多少个药店都由法人代表自主决定，只要符合有关标准即可。
     不得限制处方自由流动，患者到哪个药店取药由患者自己选择。偏僻贫穷地区百姓的医疗服务也许会存在市场失灵的情况，这些地方政府可以设定更高的医保补贴和药品补贴来奖励那些投资者。
    
     基层医疗机构实行私有化改革可享受四大利好
    
     ●有利于满足老百姓基本医疗服务的需要，防止有限的卫生资源被滥用。实现私有化改革后，政府将对国民实施福利性的医疗补贴，患者个人承担的医药费用比例会缩小，医疗服务的需求量会大幅提高，许多优秀的医生会根据市场的需要下沉到基层办诊所。由于诊所之间存在竞争，所以服务质量、服务效果、服务价格和药品价格都不会太离谱。同时，为了获得人头费，医疗机构会尽最大的努力进行预防工作，主动上门服务具备内在的机制。为了少支付转诊费，医疗机构也不会随意把病人推给大医院，大医院“看病难”的情况会有明显的好转。
     ●有利于医药服务行业的发展。当下，医生不能成为自由职业者，事业单位身份不易于自由流动，基层的医疗条件长期得不到有效改善，药品价格虚高、回扣严重，流通环节过多、偷税漏税猖獗、价廉质优的药品无人愿意生产……当允许医生成为自由职业者，就真正解放了医生，尤其是解放了医德高尚、医术精湛的医生，他们完全可以在基层办诊所、开药店，光明正大、心安理得的拿自己该拿的高收入，这是对医生真正的尊重。把医生圈定在事业单位里，实际上是养了懒人，伤了能人。诊所私有化后，医生只会根据病情的需要提供最合理的诊疗方案，药品高进、高出、高回扣的模式立马失去赖以生存的土壤。
     ●有利于减轻政府的财政压力，政策推行具备可持续性。鼓励基层医疗机构的私有化改革，有利于政府减少硬件和软件投入，政府不必要自己投资很多的钱去盖房子、买设备、养医生和护士，同时，允许药店的存在还可以获取一些税收。要知道，福利是个好东西，但是不能滥用，滥用福利的结果是妨碍经济发展，最终是福利失去经济实力的支撑。政府拨一点、单位出一点、个人掏一点的医疗保障模式可以极大的减轻国家负担，有利于医改的持续性，符合中国的现阶段国情。
     ●有利于卫生行政部门的监管。现在，对医疗机构的监管不科学，很大一部分的原因在于“管办部分”，结果是管方由公仆变成管家，最后管家变成老板。医院出了问题卫生主管部门本身就有责任，然而，由于两者具有千丝万缕的利益关系，“自揭家丑”的动力不足。当基层医疗机构实行私有化之后，管办分开了，卫生主管部门在医疗机构中没有自己的利益，便于实现监管的间接化和科学化。
     总而言之，对基层医疗机构推行私有化改革，既具备条件，又符合国情，还适合国家长远发展的要求，既体现了医疗服务的公益性，又激发了各方的活力，是基层医疗机构改革的康庄大道。
     （武汉大学新闻与传播学院 吴志龙）