荆楚网--湖北日报
方鹏骞
编者按
2008年10月14日，《关于深化医药卫生体制改革的意见（征求意见稿）》（以下简称为《征求意见稿》）正式公布，通过三种途径广泛征求社会意见。
中国医改三十年，取得了瞩目的进展，但是其间引发的争议和指责可谓汗牛充栋，医改方案也几易其稿。作为长期以来一直关注和研究中国医药卫生管理体系改革与建设的学者、教授、博士生导师，华中科技大学同济医药卫生管理学院方鹏骞副院长结合自己多年研究经历和成果谈了一些对于《征求意见稿》的想法和建议。
《意见稿》：体现国家解决医药领域突出问题的决心和思路
《征求意见稿》归纳一下就是“1485”：一个目标、四大体系、八个体制与机制、五项重点工作。公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应保障体系是完成“建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务”总体目标的四大支柱，而协调统一的医药卫生管理体制、高效规范的医药卫生机构运行机制、政府主导的多元卫生投入机制、科学合理的医药价格形成机制、严格有效的医药卫生监管体制、可持续发展的医药卫生科技创新机制和人才保障机制、实用共享的医药卫生信息系统、健全医药卫生法律制度八个体制机制的完善则是保障四大体系良性运作的“润滑剂”和“助动剂”。五项重点工作则体现了当前国家政府分步骤、有计划地实施医药卫生体制改革和解决当前医药领域突出社会问题的决心和思路。
其一，体现公益性，倾斜城乡基层医疗卫生
“建立健全以县级医院为龙头、乡镇卫生院为骨干、村卫生室为基础的农村三级医疗卫生服务网络”。
“城市医院通过技术支持、人员培训等方式，带动社区卫生健康持续发展。同时，采取改善服务能力、降低收费标准、提高报销比例等综合措施，引导一般诊疗下沉到基层，逐步实现社区首诊、分级医疗和双向转诊。”
其二，摆正政府主导与市场机制关系
公立医院是政府主导还是市场主导？《征求意见稿》明确提出要“政府主导与发挥市场机制作用相结合。”……“鼓励和引导社会资本发展医疗卫生事业。”
医改中政府主导和市场机制缺一不可，而且在相当长一段时间内，市场机制与政府主导将取长补短，有机结合发挥作用。但在现阶段公立医院的改革仍需政府来推动。
其三，公立医院筹资应该多元化
公立医院今后筹资的主渠道，仍可能是以有限的政府投入和全民医保严格付费机制下的医疗服务收入为主。需广开渠道，动员社会资本参与到公立医院的建设和发展中来。
医疗领域是一个极易产生市场失灵的特殊环境。政府干预作用必不可少，政府制定相关规则非常重要，哪些资金应该或可以进入，资金如何运行及退出等，都应有章可循，有章必循。
其四，明确政府责任，只掌舵不划桨
“强化政府在基本医疗卫生制度中的责任，加强政府在制度、规划、筹资、服务、监管等方面的职责”。这一点我们高度认可。同时，我们也一定要认识到这一点：政府的能力是有限的。只有收缩自身职能范围，解除不适当的政府干预，充分发挥市场力量和社会资本的优势与能力来参与和提供医疗卫生服务，才能建立起一种国有和非国有组织共同合作、既竞争又合作的全新体系。
难点突破需要进一步观察
1、利益协调问题是难点。《征求意见稿》提出“从全局出发，兼顾供给方和需求方等各方利益，……，正确处理政府、卫生机构、医药企业、医务人员和人民群众之间的关系。”《征求意见稿》公布数日来，争论不少，实质上，也是因为各方利益难以调和。
2、分级政府投入有隐患。中国的财政体制实行的是“分灶吃饭”，也就是说各级财政负责同级的各项支出。按照这个基本财政制度和原则，《征求意见稿》中提出，“按照分级负担的原则合理划分中央和地方各级政府卫生投入责任。地方政府承担主要责任……”这方面制度设计在后续实施过程中可能会带来一些问题。中国区域经济差异性很大，如果由地方政府承担主要责任的话，就很有可能造成地方财力不足而带来的卫生投入不足由此引发的一系列问题。
3、具体实施方案尚需研究。城镇职工基本医疗保障和城镇居民基本医疗保障，新型农村合作医疗和医疗救助如何衔接？政府每年财政投入比例？如何降低老百姓医疗自付比例？如何改善患者和医院间日益加剧的矛盾？这些问题都是老百姓切实关心的。但是，这中间涉及太多的利益协调问题，具体方案的出台比我们想象的要复杂得多，各地的实际情况差异也比较大。
4、地方政府执行与落实需到位。引导需方向基层卫生合理分流，同时规范供方医疗服务价格管理，改革药品价格形成机制，强化医疗卫生监管和药品监管，发挥医疗保障对医疗服务和药品费用的制约作用，这些都能在一定程度上缓解“看病难，看病贵”。各地政府在执行过程中能否出台和如何出台一些具体举措保障上述各方面的落实是关键。
“基本医疗服务由政府、社会和个人三方合理分担费用。”这也是缓解看病贵的务实之举。我国目前卫生总费用中个人支出50%左右，2001年曾达到了60%，而世界平均个人支出比例是38%左右，即使在不发达国家其比例也只有40%左右。个人支付比例过高也是使得看病贵这个问题凸显的主要原因。
5、公立医院改革需推进。医改最难的、也是公众最关注的，还是公立医院的改革问题。本人带领的研究团队曾在2006年就开始了对我国公立医院法人治理及其路径的探讨，课题组认为公立医院改革涉及面非常复杂，包括人员安排、机构性质、政府投入、市场竞争等等。
方鹏骞 法学博士，卫生政策博士后；华中科技大学同济医药卫生管理学院副院长；教授，博士生导师。主要研究方向：医院管理和评价、卫生政策、人口与健康、卫生资源分析。
