团风县双向转诊数据统计分析。
黄冈日报全媒记者 童婷 龚丽君 通讯员 肖超
选择基层首诊模式，破解“小病大治”难题。
如何实现“以治病为中心”向“以健康为中心”的转变？
团风县发展壮大“县域医共体”，通过加强智慧医疗建设，从政策和资金入手，在分级诊疗方面进行积极探索，搭建起医院、乡镇家庭医生和老百姓之间的桥梁。
基层首诊：家医挑大梁
“小病不出村，将老百姓对医疗机构的选择权交给家庭医生。”在团风县乡镇，家庭医生团队正受到越来越多村民的认可。
小年到，年味浓。2月5日一大早，团风县上巴河镇卫生院的家庭医生服务团队又开始了一天的忙碌。
上巴河镇卫生院的服务范围是28个自然村加一个居委会，常住人口3万多人。每个村的服务都分了片，一开始有4个家庭医生服务团队（今年已增至6个），每个团队服务7000人左右。
家庭医生服务团队的医生胡成，服务上巴河片区的8个自然村：许家河口村、东河村、新桥河村、黄泥岗村、居委会、新店、上巴河村、八里畈村。这些村庄基本都是留守老人和儿童，大多数老人有像糖尿病、高血压之类的慢性疾病。
今天，他们团队要到一个长期卧床的患者王芬（化名）家中服务。“这个患者情况比较特殊，我们一般半个月左右就要进行一次上门服务，检查她的尿管是否通畅、身体活动情况，指导家属给病人做康复运动，比如翻身、活动手脚，以及日常被褥衣物如何护理等。”胡成介绍。
“患者出现任何不适情况，一定要记得赶紧打电话给我们，我们会在第一时间赶过来。”离开时，胡成不忘叮嘱患者家属。
目前，团风县共组建家庭医生团队61个，每个团队均由全科医生、注册护士、公卫人员和乡村医生组成。家庭医生与居民通过集中、上门、线上签约等方式建立“互信”关系。
对于这种可贵的“互信”关系，团风县人民医院党委副书记钟俊这样解释：“签约前，家庭医生会对居民进行基础的体检，根据居民身体状况选择‘基本公卫服务包、基本医疗服务包、个性化健康管理包’等合理的服务内容，为签约居民提供履约服务，还可通过线上平台，为居民提供健康咨询、线上开方、双向转诊、远程会诊等服务，满足居民多元化健康需求。”
双向转诊：政策放大招
打通绿色通道，把政策的支持做足做实，无论是对上转的患者还是对下转的患者。
2020年4月，家庭医生胡成在对上巴河镇胡家嘴村70多岁的方民（化名）进行常规身体检查时，发现他血压偏高，还伴有身体水肿。进一步检查后发现，其肝功能不太好、肾功能也不好。
胡成在通知老人女儿的同时，立即通过团风县智慧信息平台上传患者情况。转到团风县人民医院后，方民查出肾衰，做了透析，愈后情况比较好。
“谢谢你们！幸亏有你们家庭医生及时发现我父亲的情况。”患者女儿万分感谢。
在上巴河镇新店村，胡成在收到团风县连续医疗服务中心短信后，按照病人档案信息确认了地址，立即上门开展服务、了解情况。
汪花（化名）婆婆是肺气肿慢阻肺病人，从团风县人民医院住院回来，属于下转的患者。从第一次上门至今，胡成会定期（1个月左右1次）对她用药、身体恢复状况等健康指标进行指导和检查服务。
分级诊疗，让老百姓得到实实在在的实惠——
政策频出大招。团风县卫健局党委书记、局长欧济兵解读：“患者享受家庭医生签约服务，费用从国家基本公共卫生服务经费中列支，超出部分由县财政兜底。2020年，团风县出台一项新政策：患者通过家庭医生转诊后，享受报销提高5%的政策优惠。用药现在的政策是糖尿病和高血压的药品（基本药物）是免费的。”
医卫融合拓展。全县慢病管理范围增加到11种；而随着服务质量的提高，县乡村三级联动模式的开启，在补足家庭医生技术短板的同时，提升了居民的获得感。
信息互通：智慧大支撑
智慧医疗，正为健康团风织就一张基层医疗网。
以团风县智慧医卫防信息平台为支撑，县人民医院和13家乡镇卫生院、220家村卫生室实现医疗信息、技术互通共享。
2月5日，方高坪镇响水村卫生室乡村医生祝翠，向团风县人民医院神经内科副主任医师黄涛发出了“远程会诊”请求：“我这儿有一个中风后遗症的老年患者，感觉他血压偏高，不知道有没有二次中风的可能性。”详细了解情况后，黄涛说：“这类病人，要完善检查，我建议到县人民医院进一步检查，排除二次中风的可能。”
这样的“远程会诊”让县乡互联互通、就诊信息实现互联互通。
而且患者出院后，团风县连续医疗服务中心即时向家庭医生推送患者病历信息，家庭医生通过手机接收到信息后，在家医服务平台找到下转信息，比如患者出院的记录、用药情况、诊断结果等，然后第一时间跟患者联系，确定需要服务的内容和时间。
自2018年开始，团风县卫健局将医卫融合作为保障居民健康管理质量的重要举措，在团风县紧密型医共体的框架下，建立连续医疗服务中心，搭建县乡协同的健康管理平台，实现远程视频会诊、影像会诊、心电会诊，让居民在乡镇就能获得县级医院的服务，使基层医疗服务能力进一步提升。
2020年6月至12月间，家庭医生推介住院445人次，其中登记成功且结算出院的患者共163人次，患者享受“5%”优惠费用共计43383元；县连续医疗服务中心通过出院信息“下转”家庭医生的4091人次，成功纳入管理的3866人次。居民享受全程健康关怀的满意度大幅提升、获得感明显增强。
团风县人民医院副院长郑勤介绍：“人民对美好生活的需要是我们的不懈追求。县连续医疗服务中心最大的好处是实现了‘四个连续’：集中整合住院服务、双向转诊、远程会诊、医疗咨询四大块内容，为患者提供方便、快捷、适宜的连续医疗服务流程；就诊、住院、会诊、转诊、出院、随访全过程服务实现连续；家庭医生、乡镇医生、县医院主任、三甲医院专家教授分级诊疗实现连续；家医签约、公卫服务、临床医疗、康复养老等多要素实现连续。”
