双平台协同 一体化管控——十堰市人民医院打造医保支付方式改革与运营效率协同管理引擎

荆楚网（湖北日报网）讯（通讯员 王雁博 郑桢桢）“DRG与 DIP虽规则各异、侧重不同，但核心目标高度统一，皆是以医保支付方式改革为重要抓手，推动医疗机构实现精益诊疗、精准控费、精细运营的全方位升级。”5月27日，十堰市人民医院病案管理处主任葛鹏在解读该院“九章”数智运营平台的“双 D平台”时如是说。

葛鹏介绍，通俗来讲，DRG（疾病诊断相关分组）以对患者健康危害最大为核心分组依据，重点体现医疗机构医疗服务的技术难度与诊疗水平。CMI值（病例组合指数）是 DRG评价的核心指标，数值越高，代表医院收治疑难重症、处置复杂病例的能力越强。市人民医院CMI值从去年的1.17提升至今年的1.27，直观印证了医院医疗服务能力与运营质效的稳步攀升。

DIP（病种分值付费）则以医疗资源消耗最多为核心判定标准，旨在引导医疗机构主动控制成本、规范诊疗行为。“‘双 D平台’可针对病种药耗结构、医疗服务项目占比、时间消耗、费用消耗指数等多项运营核心指标开展多维度智能分析，精准助力临床优化诊疗路径。”市人民医院医保管理处主任薛锐结合平台大屏数据讲解道。

为深度适配医保支付改革新形势，市人民医院将 DRG、DIP双管控平台深度融合嵌入进“九章”数智运管平台，以数字化、智能化手段重构医保支付管控与医院运营管理全流程，在严守医疗质量安全底线的前提下，实现提质、增效、降本、控费多重目标，为区域公立医院深化改革、精益运营打造了可复制、可推广的实践样板。

自2021年全面启动医保支付方式改革以来，针对传统诊疗行为不规范、成本管控粗放、人工审核效率偏低、医保结算清单质控薄弱等行业痛点和管理难点，市人民医院全力探索数智化改革解决方案。目前，“九章”数智运营体系下的“双 D平台”，已深度打通医院各类业务系统数据，内嵌国家、省、市多级医保政策规则库，构建起DRG、DIP双线并行、双向赋能、闭环管控的全新管理模式。

目前，该平台已实现诊疗全流程智能管控、精准赋能：诊疗前期，系统依托患者基础诊断信息，自动匹配对应病种分组，精准预判费用区间；诊疗中期，动态监控药品、耗材、检查检验等各类费用构成，实时反馈运营数据，辅助临床优化诊疗方案、合理控制资源消耗；结算末端，系统自动完成数据校验与质量质控，全方位核查医保结算清单的完整性、规范性、准确性，从源头提升医保结算质量、规避结算风险。

“‘双 D平台’的核心亮点，是构建了事前预测预警、事中动态管控、事后复盘分析、绩效联动赋能的全链条智慧管理体系，在住院病例智能精准入组、医保支付标准与医院成本精准核算、临床诊疗规范化指导、缩短平均住院日、提升医疗资源利用率等方面发挥了重要作用。”葛鹏表示，该平台的运用让医院运营管理实现从传统“事后被动算账”向“全流程主动管控”的转变，为精益诊疗、精准控费、精细运营筑牢数智根基。

数智赋能改革，最终实现医、保、患三方共赢。据统计，该平台投用以后，市人民医院住院患者次均费用、平均住院日均有大幅优化，常见病、基础病种的日间诊疗、门诊化分流趋势明显，患者个人就医负担持续降低。同时，CMI值持续攀升，意味着医院实现医疗质量与运营效率的协同提升。

十堰市人民医院将持续迭代升级“双D平台”，深度挖掘病种成本、诊疗数据核心价值，持续完善数智化精益运营体系，以改革赋能高质量发展，为区域公立医院转型发展贡献更多“人医经验”与创新方案。