武汉医保门诊大病新增16种 支付额度提高20%以上

　　楚天都市报讯 记者 谢玲 通讯员 彭燕娥

　　记者昨日从武汉市人社局获悉，该市城镇基本医疗保险门诊重症（慢性）疾病增加16种，其中15种为慢性疾病。至此，该市门诊大病范围增至 26种，各类疾病年度支付额度分别提高20%—100%不等。

　　即日起，符合条件的参保居民均可提出申请，最高可享受54万元的统筹基金年度支付金额。

　　医保门诊重症（慢性）疾病增至26种

　　武汉市人社局介绍，该市城镇基本医保门诊重症（慢性）疾病种类此前一直是10种，分别于2000年、2003年两次确定。今年新增16种后，重症种类达到26种。

　　其中，除肝移植术后抗排异是重症外，其余15种均为慢性病，包括慢性肾衰竭（尿毒症前期）、乙型肝炎抗病毒治疗、强直性脊柱炎、血友病、儿童孤独症等。

　　小文（化名）是一名血友病患儿，每周要注射一次“八因子”，每个月仅买药至少要花5000元。该病纳入大病门诊报销范围，对他的家庭而言无异于雪中送炭。

　　据了解，我省确诊的血友病患者共2000余例，需要终身治疗。此前，虽然部分对症药物在医保目录之内，但由于该病不在门诊重症之列，患者只有住院才能按一定比例报销医疗费用，因此，大多数患者未能得到正确及时的诊断和治疗，一些患者甚至因家庭贫困放弃治疗。

　　武汉市人社局医保处处长李文韬说，下一步，该市将尝试逐步建立医保待遇调整的可持续性机制。

　　年度支付限额分别上调20%—

　　除了增加门诊重症（慢性）疾病种类外，部分疾病的支付金额也大幅调整，上调幅度为20%—100%不等。

　　其中，年度支付额度增加最多的疾病是重症精神病，其职工医保和居民医保统筹基金年度支付限额分别提高至5000元和4000元，较以往翻了一番。年度支付额度增加最少的是慢性再生障碍性贫血，其职工医保和居民医保统筹基金年度支付限额分别提高至12000元和9600元，较以往提高20%。

　　同时，恶性肿瘤（含白血病）放化疗、慢性肾功能衰竭需做肾透析治疗、肾移植术后抗排异，以及此次新增的肝移植术后抗排异，职工医保和居民医保统筹基金年度支付限额均分别为54万元和13万元（与住院、门诊紧急抢救合并计算）。

　　李文韬介绍，调整后的年度支付限额，较以往平均提高超过40%。目前，武汉市的城镇医保门诊重症涵盖疾病数量，居全国副省级城市第5位，支付水平位于前列。

　　此前，武汉市有符合条件的重症和慢性病人共11.3万多人，去年医保统筹为此支付6亿元。调整后，全市医保统筹基金支出将达10亿元。

　　每多患一种疾病，支付限额增加2000元

　　此次调整中，对同时患有两种及以上门诊重症（慢性）疾病的，其统筹基金支付比例和支付限额均有调整。支付限额由两部分合并构成：一是由患者从所患疾病中自行选择一种疾病的支付限额；二是其他每增加一种疾病，支付限额增加2000元（比以往提高1000元），直至年度最高支付限额。

　　比如，参保人同时患有高血压和糖尿病，因上述两种病的职工医保统筹年度支付限额均为7000元，该参保人可以选择其中任一疾病的支付限额，同时还可以获得额外2000元的支付限额，即一共9000元，依此类推。

　　此外，大学生居民医保门诊重症（慢性）疾病种类和统筹基金年度支付限额，执行有关居民医保的政策规定，其统筹基金支付比例为70%。

　　解读

　　新增16种疾病主要是常见病多发病

　　武汉市人社局医保处处长李文韬介绍，该市历经两年时间，收集了全国副省级城市的相关医保信息，并专门组织了几次专家论证，确定了此次新增的16种疾病。

　　“对纳入医保的门诊重症（慢性）疾病的判定，目前全国尚无统一标准，各医保统筹地区的门诊重症的病种也不一样。”他说，武汉此次新增的16种疾病，主要以常见病、多发病为主，而且病期较长，给患者家庭带来负担较重，多为内科疾病，不少都是中晚期疾病。如类风湿关节炎的申报要求，是“X线检查关节病变Ⅲ期及以上的”。

　　另外，纳入范围的疾病还具有诊断标准明确、易于掌握，治疗手段成熟、明确等特点。如老年痴呆症（阿尔兹海默症）也属于常见病、多发病，但诊断标准不明确，此次暂未纳入调整范围。

　　提醒

　　医保门诊重症如何申报

　　昨日，武汉市医保中心负责人介绍了办理医保门诊重症的流程：

　　参保人向所在单位提出申请（灵活就业人员向所在辖区社保处申报），提交二级及以上定点医疗机构近一年的病情诊断证明、病历资料、相关检验报告单和出院小结等原始资料（易地安置参保人员提交当地二级及以上医院出具的病情证明材料），由所在单位统一登记，并将相关资料报辖区社保处办理。

　　辖区社保处初审合格后，参保人员填写《武汉市医疗保险门诊治疗部分重症（慢性）疾病审批登记表》，然后持该表到辖区社保处指定的医院鉴定病情。社保处复审合格后，根据参保人的意愿，按照方便就近原则，为其指定一家定点医疗机构进行门诊重症（慢性）疾病治疗，并向参保人员发放重症病历。

　　随后，参保人可持审批登记表到选定的定点医院医保办登记建档，之后即可持社保卡和重症病历在该院治疗。

　　医保门诊重症（慢性）疾病定点医院原则上一年只能变更一次。参保人将审批登记表从原定点医院取出后，携社保卡、《审批登记表》和重症病历，到辖区社保处办理变更手续，再到新定点医院医保办登记建档即可就医。

　　武汉市城镇基本医疗保险门诊重症（慢性）疾病支付比例和年度支付限额政策一览表

　　序号 疾病 统筹基金支付比例 在职职工 退休人员 职工医保统筹基金年度支付限额 统筹基金支付比例 居民医保统筹基金年度支付限额

　　1 高血压Ⅲ期（有心、脑、肾并发症之一的） 80% 85% 7000元 50% 5600元

　　2 糖尿病（合并感染或有心、肾、眼、神经并发症之一的） 80% 85% 7000元 50% 5600元

　　3 重症精神病（包括精神分裂症、情感性精神病、脑器质性精神病） 80% 85% 5000元 50% 4000元

　　4 恶性肿瘤（含白血病）放化疗 80% 85% 54万元（与住院、门诊紧急抢救合并计算） 50% 13万元（与住院、门诊紧急抢救合并计算）

　　5 慢性肾功能衰竭需做肾透析治疗 87% 90% 54万元（与住院、门诊紧急抢救合并计算） 50% 13万元（与住院、门诊紧急抢救合并计算）

　　6 肾移植术后抗排异 87% 90% 54万元（与住院、门诊紧急抢救合并计算） 50% 13万元（与住院、门诊紧急抢救合并计算）

　　7 肝移植术后抗排异 87% 90% 54万元（与住院、门诊紧急抢救合并计算） 50% 13万元（与住院、门诊紧急抢救合并计算）

　　8 慢性肾衰竭（尿毒症前期） 60% 65% 7000元 50% 5600元

　　9 乙型肝炎的抗病毒治疗 60% 65% 25000元 50% 20000元

　　10 丙型肝炎的抗病毒治疗 60% 65% 25000元 50% 20000元

　　11 慢性重症肝炎、肝硬变 60% 65% 7000元 50% 5600元

　　12 慢性阻塞性肺疾病Ⅲ级及以上 60% 65% 7000元 50% 5600元

　　13 慢性肺源性心脏病（达到肺、心功能失代偿期的） 60% 65% 7000元 50% 5600元

　　14 甲状腺功能亢进（发生了甲状腺毒症性心脏病的） 60% 65% 7000元 50% 5600元

　　15 慢性再生障碍性贫血 60% 65% 12000元 50% 9600元

　　16 血友病 60% 65% 20000元 50% 16000元

　　17 系统性红斑狼疮 60% 65% 5000元 50% 4000元

　　18 类风湿关节炎（X线检查关节病变Ⅲ期及以上的） 60% 65% 5000元 50% 4000元

　　19 系统性硬化病（达到皮肤病变硬化期或萎缩期的） 60% 65% 5000元 50% 4000元

　　20 强直性脊柱炎（出现“放射学骶髂关节炎”的） 60% 65% 5000元 50% 4000元

　　21 帕金森氏病及帕金森氏综合症 60% 65% 5000元 50% 4000元

　　22 血管介入治疗术后 60% 65% 7000元 50% 5600元

　　23 心脏瓣膜置换术后 60% 65% 7000元 50% 5600元

　　24 儿童孤独症 / / / 50% 4000元

　　25 脑性瘫痪 / / / 50% 4000元

　　26 精神发育迟滞（伴有精神障碍的） / / / 50% 4000元