武汉市政协围绕“完善我市职工医保制度”开展界别协商

7月7日，市政协召开界别协商会议，围绕“完善我市职工医保制度”协商建言，推进我市医疗保障事业高质量发展。

会上，市医保局通报了我市职工医保制度改革的情况。多位市政协常委、委员从加快建立普通职工门诊共济保障制度、合理调整我市职工医保住院报销占比等方面提出意见建议。现场，政协委员互动提问，市医保局负责人进行了回应。

本期“议政与建言”刊发部分委员发言摘要。

进一步完善我市职工医保制度

提升人民群众获得感、幸福感、安全感

市政协农工党界别

自2001年我市建立职工基本医疗保险制度以来，全市医保制度体系不断完善，对保障人民群众身体健康，提升获得感、幸福感、安全感发挥了重要作用。建议：

一、尽快调整职工医保政策

1.调整完善征缴政策。一是调整基金个人账户划转比例，改善基金收入结构。二是调整灵活就业人员缴费比例。三是提高职工大额医疗保险缴费标准。四是调整享受退休待遇实际缴费年限。

2.调整完善待遇政策。一是完善差异化的医保支付政策。加大一、二、三级医院在起付线、报销比例之间的差距，引导参保人员“小病进社区，大病按需选取”的就医流向。对三级医院尤其是部、省属医院提高住院起付线标准、降低住院报销比例。二是调整完善医保报销目录。推进重症慢病药物向基层医疗卫生机构下沉，方便老百姓就近就诊、开药，将目录内慢病药及抗癌药不计入医院药占比，在医保基金中单列报销。三是建立门诊共济保障机制。适时启动普通门诊统筹，合理确定普通门诊统筹的起付标准、基金支付比例和年度支付限额，引导参保人员小病看门诊，减轻医疗费负担，增强群众获得感。拓宽个人账户使用范围，允许家庭成员共济。四是完善医疗服务新业态的医保配套政策。支持“互联网+医疗”等新服务模式发展；统筹医保基金和公共卫生服务资金使用，合理划分责任边界，将家庭签约的诊疗服务纳入医保统筹，实现公共卫生服务和医疗服务的有效衔接。五是建立健全满足职工多元需求的长期护理保障制度。探索建立互助共济、责任共担的多渠道筹资机制，以社区卫生机构、“医养康护”相结合的医疗、养老、护理机构为载体，对参保人员在接受医疗护理时发生的符合规定的医疗护理费用进行报销，在方便群众的基础上引导慢性病、老年性疾病到社区卫生机构，完善双向转诊、分级诊疗体系。

二、强化医保缴费征收稽核

扩大医疗保险覆盖范围、加强医保缴费基数核定、依法开展缴费稽核。

三、严格控制医疗费用不合理增长

1.深化医保支付方式改革。坚持“总额控制，分类管理”的原则，全面推进以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。积极稳步推进按疾病诊断相关组（DRG：DiagnosisRelatedGroups，主要应用于短期住院医疗服务绩效评价及医保付费管理）付费改革的国家试点工作，加强对DRG运行情况的宏观分析，定期组织专家讨论，及时进行调整。

2.全面实施药品和医用耗材联动改革。深化公立医疗机构药品带量采购，医保等部门要扩展公立医疗机构药品带量采购范围和品种，进一步抓好合理用药，加大对不合理用药的处罚力度。推进医用耗材联动改革，抓紧研究出台公立医疗机构医用耗材联动改革的政策文件，进一步规范医用耗材的使用管理，对单价和资源消耗占比相对较高的高值医用耗材开展重点治理。

3.全力推进分级诊疗制度建设。增加基层医疗卫生机构医保定额，调整完善分级诊疗政策的医保配套政策，加快推进医联体（医共体）建设，完善服务网络、运行机制和激励机制，引导优质医疗资源下沉，以常见病、多发病、慢性病分级诊疗为突破口，加快形成基层首诊、双向转诊、急慢分诊、上下联动的分级诊疗模式，引导优质医疗资源下沉。

四、加大医保基金监管力度

建立健全医疗保障信用体系。依法构建以信用管理为基础的新型监管机制，推行守信联合激励和失信联合惩戒。同时，开展打击欺诈骗保专项治理。

五、完善医保经办服务体系

尽快推进市区两级经办机构建设。加快推进基金监管队伍和医保信息系统建设。

罗光伟

加强我市医保基金征缴

市政协委员、市第一医院主任医师、呼吸内科主任 罗光伟

医保基金是人民群众的“救命钱”。为达到医保基金“收支平衡、略有结余”的目标，需进一步加强我市医保基金的征缴，实现我市职工医保基金健康、可持续发展。建议：

1.依法开展缴费稽核。加强医保与其他部门的横向联系，互通基数申报情况对比，杜绝缴费基数“数出多门”。严格核定用人单位缴费基数标准，督促用人单位据实申报。加大稽核监督力度，真正实现应收尽收。

2.扩大职工医疗保险参保覆盖范围。强化基本医疗保险的社会保险属性，重点把未参保的在汉企事业单位职工、转移就业职工、留汉就业大学生和新成长的劳动力纳入我市职工医保参保范围，确保应保尽保，扩大缴费人群，增加基金收入。

3.动态调整职工医疗保险的个人及单位缴费水平。相对于企业而言，个人的缴费负担较轻，因此要研究调整单位和个人的缴费比例，适当调整个人的缴费比例。此外，要研究执行延迟职工法定退休年龄政策，适时调整退休人员不缴费的有关规定。明确政府的财政补贴责任，建立与经济增长相匹配的财政责任增长机制，有计划地提高职工医疗保险在财政支出中的比例，优化政府补助结构。

4.改革个人账户，优化职工医保基金结构。按照国务院《关于加强职工门诊共济保障指导意见》的要求，进一步扩充个人账户保障范围、探索构建家庭共济，加强职工医疗保险制度的互助共济性。

贺漪

助力我市DRG付费改革试点取得实效

市政协委员、市第一医院妇产科主任 贺漪

今年3月31日，国家医保局组织召开了2021年医保支付方式改革试点推进会，要求30个DRG（疾病诊断相关分组）试点城市和71个DIP（按病种分值付费）试点城市今年内分批进入实际付费阶段，确保2021年底前全部试点城市实现实际付费，试点工作如期完成、取得实效。目前，我市DRG付费改革工作正在按照国家要求紧锣密鼓地推进中。

建议：

（一）协调各试点医疗机构加快信息化建设。通过开展有针对性地培训，同时学习借鉴同等城市关于实行DRG付费试点的先进经验，加强对各试点医疗机构的DRG分析、管理、绩效评价等系统和模块的建设，为DRG实际付费下的院内管理提供有力抓手。

（二）协调市医保局等相关部门，尽快完成医保信息系统迁移。一是加快设备更新和带宽升级；二是加快医保信息系统迁移工作进程，尽快完成系统迁移，以便尽早实现病历信息的上传和网上审核。

（三）动员社会力量参与医保监管工作。鉴于武汉市目前尚无按DRG实际付费的监管经验，而DRG付费改革试点工作时间紧、任务量大，建议政府加大社会宣传力度，科普DRG付费的目的、作用和相关知识要点，并设立DRG付费相关问题征集与反馈渠道，一方面争取市民群众的理解与支持，另一方面及时收集DRG付费新形势下的违规举报信息和与监管相关的意见建议，助力我市DRG付费改革试点取得实效。

李相友

加快建立普通职工门诊共济保障制度

市政协委员、武昌医院院长 李相友

随着经济社会发展和全民医保体系的健全，个人账户的局限性日益突出，关于我市医保统筹支付向小病延伸，建立普通职工门诊共济保障制度的呼声越来越高。建议：

1.建立科学合理的门诊共济保障制度。首先，要充分评估基金承受能力，在充分调研和科学测算的基础上，设置合理的起付标准、报销比例和最高支付限额；其次，要优先考虑多发病、常见病的普通门诊费用，待遇支付可适当向退休人员倾斜；最后，要逐步扩大门诊重症（慢性）病病种范围，提高保障水平，与住院报销合理衔接。

2.提高个人账户使用效率。今年4月，国务院常务会议部署深化改革，提出医保个人账户将允许家庭成员共享，并扩大了个人账户支付范畴。部分城市已经出台了相关细则，可以为我市参考借鉴，如：用个人账户在定点医疗机构支付符合国家医保药品分类与代码管理的非免疫规划疫苗费用；在定点零售药店购买部分“高血压、糖尿病”常用医疗器械、防疫用医疗器械及消毒产品，以及用个人账户购买商业补充医疗保险等，从而提高个人账户的使用效率，减轻参保人的费用负担。

3.建立与门诊共济保障相适应的医保支付机制。积极探索按人头付费与慢性病管理相结合；对日间手术及符合条件的门诊特殊病种，推行按病种或按疾病诊断相关分组付费；对不宜打包付费的门诊费用，可按项目付费。科学合理确定医保药品支付范围，引导医疗机构和患者主动使用疗效确切、价格合理的药品。

4.探索将符合条件的“互联网+”医疗纳入医保支付。建议组织专家遴选出适宜在网上开展的服务项目，建立衔接线上与线下的服务模式。优先考虑选定高血压、糖尿病等门诊重症慢性病，为其提供“互联网+”复诊服务，将互联网诊查、远程监测、远程会诊、远程诊断等服务项目纳入医保基金支付范围。

赵军

全面做实基本医疗保险市级统筹

农工党江岸区工委主委 赵军

全面做实基本医疗保险市级统筹，是国家部署的深化医疗保障制度改革的重要任务，也是提高医保治理体系和治理能力现代化建设的重要举措。自2001年我市职工基本医疗保险实施以来，已建立起以基本医疗保险为主，大病互助、公务员医疗补助、企业职工医疗保险、就业人员等特殊人群医疗保险为辅的多层次医疗保障体系。建议：

1.规范市级统筹的标准和要求。按照政策制度统一、基金管理统一、医疗服务协议管理统一、经办服务统一、信息系统统一“五个统一”的标准要求，尽快在全市范围内建立和完善统一的城镇职工基本医疗保障制度机制，使城镇职工医疗保障制度更加完善，医保基金管理更加规范。

2.构建市级统筹管理模式。将职工医保基金市级调剂尽快过渡到全市统收统支，做到政策、预算、核算、征缴统一，进而实现经办管理更高水平的统一规范，增强基金抗风险能力，增强医保机构与医疗机构和药品厂家的谈判优势，建立健全基金监管流程规范和标准，实现统一监管，提高监管效率与效能。

3.全力推动医保扩面征收和征缴稽核工作。按照属地管理原则，推动我市所有国家机关、社会团体、企业事业单位、民办非企业单位及其职工、个体工商户及其从业人员参加城镇职工基本医疗保险，实现应保尽保。整合市区医保核查力量，统筹开展核查工作，通过税务、公积金的大数据进行缴费基数比对，对瞒报职工医保缴费基数的单位和企业实施处罚，做到应收尽收。

4.做好相关配套保障措施。一是强化医保基金收支预算管理和执行。严格按照批准的预算和规定的程序执行，不得随意调整。二是强化目标责任考核。建立医疗保障基金目标考核制度，将基本医疗保险参保扩面、基金征收等目标任务纳入政府工作责任制考核范围。三是强化基金运行监督管理。由市区两级医保、财政、税务、银行等部门各司其职，做到账实相符、账证相符、账账相符和账表相符。四是做好人员经费保障。

何静

合理调整我市职工医保住院报销占比

市政协委员、市第三医院神经内科主任 何静

《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》及国务院关于建立健全职工基本医保门诊共济保障机制的措施，对于拓宽个人账户资金使用范围，减轻群众医疗负担，提出了方向性指导、政策取向性意见，群众总体普遍拥护和欢迎。建议：

适当放宽乙类报销比例。重点降低药品、耗材的成本，加快优化和提升药品集中招标采购的品种和数量，目前国家已经有5批，我市有1批。建议借鉴心脏支架等耗材的集中采购降价经验，尽快对骨科、神经内外科、血管介入等高值耗材进行集中采购降价。

择机创新突破药品和诊疗目录相关限制。建议探索试点创新医疗产品、医疗新技术在卫健委指定医院开展临床应用。同时，争取国家和省支持，下放企业创新型医疗器械进入医保、医疗机构的审批权限至武汉市。

对三级医院的医保报销的支付比例进行差异化的分配。以分级诊疗为目的，将占用医保资源最多的四大家省部级三甲医院的起付线适当调高，至1200元（与北京、上海等城市一致），住院报销支付比例下调至84%，以大数据为依据适当调高占比较少、控费合理的其他三甲医院的支付比例，用灵活的支付政策来推动分级诊疗的实施。

任德盛

进一步完善药品和医用耗材集中采购制度

市政协委员、武汉华美整形外科医院有限公司董事长 任德盛

建议：

1.积极推动带量采购政策落地见效。在加快推动卫生经济学评估，实现价格采购向价值采购的转变的同时，一是积极推动大型医疗机构带量议价；二是鼓励引导医联体（专科联盟）作为最小联合体开展联合采购，为更大区域或跨区域联合采购实施提供可行性经验。

2.积极推动带量采购政策系统协同。耗材集中采购只有与医保（农合）支付方式改革（目录）、电子结算（及时回款）等有机结合起来，方能最大程度发挥规范采购及使用行为、降低虚高价格的效能。建议“流通领域改革+集中采购+支付方式改革+电子结算”多管齐下综合施策并加强流通、采购及使用全流程管理。

3.积极探索药品集中采购模式据实创新。各地可以因地制宜采用适合本地发展、百姓认可的采购模式。在药品集中采购中,实现量价挂钩，通过市场化手段以量换价，挤出药品价格虚高水分，同时，提高医疗机构的集中度与参与度，将区域内医疗药品信息共享，并实施规范化管理。

谌琦

黄金元

邱玲

互动交流

现场，谌琦、黄金元和邱玲3位市政协委员先后提问，与市医保局、市市场监督管理局等相关负责人，就药品集中采购、三级医院起付标准等问题互动交流。职能部门也现场进行了回应。

从近几年集采结果来看，药价降了不少，但集采后药品属性如何？针对委员提问，市市场监管局回应，药品单纯从治疗功能来讲，对其评价包括三个方面的属性：质量、安全、疗效。药品集采评价的是药物性价比。最理想的状态是，既确保药品的属性，又降低药价。

“药品质量、安全是有保证的。”相关负责人回应，市市场监管局通过行政监督和技术监督来实现。行政监督具体落实药品生产、经营、使用的人员、制度、硬件达到要求，技术监督则是开展药品抽检和不良反应监测。

目前我市对三级医院均采用一个起付标准是否合理？市医保局回应，在全国正副省级城市中，我市三级医院的数量较多，相互之间医疗水平也有较大差距。为了推进分级诊疗，市医保局正在推进DRG付费国家试点工作，同时下一步将对部分三级医疗机构的起付标准进行提高。

策划：市政协农工党界别 市政协医卫界别 市政协科教卫体委员会

撰文：黄鹤 刘哲 摄影：何晓刚