视频丨“小病不出村、慢病有人管” 基层慢性病健康管理“一站式服务”获赞

近日，国家卫生健康委发布《基层慢性病健康管理服务能力建设指引》，指导各地根据需要促进基层慢性病健康管理服务能力建设，提供“一站式”功能整合的基层慢性病健康管理服务。

基层慢性病健康管理

提供“一站式服务”

《基层慢性病健康管理服务能力建设指引》包括：对辖区居民开展慢性病预防、诊疗、健康管理服务以及转诊、信息汇总流转等核心功能；合理划分健康服务区与诊疗区，做到功能分区明确、导向标识清晰、人员动线流畅；配备全科医生、中医医师、公共卫生医生、药师、护士等卫生专业技术人员；根据慢性病健康管理服务的需要配备相关设施设备；加强数智化应用，推进实现诊疗、体检、基本公共卫生服务等方面信息数据交汇共享。

筛查、诊断、治疗、随访等

家门口“一站式”解决

据了解，此前已经有部分地区尝试类似探索，为居民提供基层慢性病管理服务。这一服务是如何开展的？又能给居民带来怎样的就医新体验？

早晨八点，辽宁沈阳长白社区卫生服务中心的“一站式”慢性病健康管理区已经忙碌起来。居民们在导诊台前咨询，全科医生和护士为患者提供从筛查、诊断到随访的全程服务。

72岁的居民史宝权在社区“呼吸慢病数智诊疗中心”接受肺功能检测，检测数据实时传输至医生管理终端。

居民 史宝权：我是重度慢阻肺，以前就得上大医院，现在社区医院离得挺近，服务态度也好，还能免费测肺功能、拿药，都一步搞定了，很方便。

今年11月，该社区卫生服务中心将呼吸慢病原先分散的管理环节整合衔接，形成了连续、闭环的健康服务链。

辽宁沈阳市和平区长白社区卫生服务中心主任 陈瑶：我们通过数智化的手段，将筛查、诊断、治疗、随访等环节形成一条线。像慢阻肺病患者，我们利用远程设备监测用药，数据实时传回来，有问题马上干预。

居民 裴剑芬：我以前总觉得年龄大了气短，我就没当回事。后来到社区来答了一个问卷，社区医院就给我打电话建议做个肺功能检查。这一检查，真检查出了慢阻肺。

社区卫生服务中心对居民慢性病的管理，实现了从“定期随访”到“实时监测、及时预警、主动干预”的升级。通过紧密型县域医共体建设、家庭医生签约服务与基本公共卫生项目等措施，辽宁组建1.4万个“1+N”签约服务模式的家庭医生服务团队，为慢病患者提供个性化服务包。

中国医科大学附属第一医院呼吸与危重症医学科主任 王玮：我们通过每周到基层医疗机构出诊，通过派驻专家、远程会诊，以及培训带教等方式做到疾病的早诊、早控，就比等到患者出现严重并发症再到大医院抢救要有意义得多。

辽宁省卫生健康委基层卫生健康处处长 杨硕硕：下一步把预防、诊疗和康复整合到一起，让群众在家门口一站式解决健康管理问题。

慢性病县域防控

“分级、分类、分标、分片”

《基层慢性病健康管理服务能力建设指引》提出，乡镇卫生院和社区卫生服务中心通过功能整合，可设立分区合理、动线流畅的“一站式”基层慢性病健康管理中心。在福建，当地根据慢性病患者的病情和所在地区，进行“分级、分类、分标、分片”管理和服务，逐步实现“小病不出村、慢病有人管”。

在三明市尤溪县总医院高血压病管理中心，记者看到，医务人员通过慢性病一体化管理系统，关注到一位因血压控制不佳导致红标的患者。

尤溪县总医院高血压管理中心护士长 周晓芳：红标患者，我们通过电话随访、健康指导、预约门诊等精准干预的措施，实现血压下降至黄标范围，然后下转至镇、乡级医疗机构跟踪随访，这样就形成闭环。

红标患者由县级医院管理，黄标患者由乡镇卫生院管理，绿标患者由村级卫生所或社区管理。

在尤溪县总医院西城分院玉池村卫生所，村医还能借助“居民健康数字身份”系统，为慢病患者诊疗、开方。

村民 叶丽娥：卫生所这边看病很快、很方便。

在龙岩市长汀县大同卫生院慢病一体化门诊，记者看到，有不少居民前来咨询签约家庭医生的事项。

居民 杨莲娇：我们只要签约家庭医生，他们就会定期上门检查，带着电脑上门开药。

通过签约家庭医生，慢性病患者能够减少去医院复诊开药的频次，也能够获得持续的健康指导。长汀县以家庭医生签约服务为突破口，在问诊开药的同时，提供从健康教育、生活方式干预到病情监测、康复指导的全流程服务。

龙岩市长汀县中心坝团队家庭医生 刘朝烜：对这些慢性病患者进行家庭入户，入户期间我们对他的血压、血糖、饮食、运动进行相应指导。

通过网格化的管理方式搭配家庭医生团队的服务，长汀县重点人群家庭医生签约率达到了98.7%。高血压、糖尿病患者并发症发病率由2022年的22.9%下降至2024年的14.8%；县级医院下转基层康复患者1万余人次。

从门诊排队就医到家庭医生上门服务，从被动应对慢性病到主动预防管理，“小病不出村、慢病有人管”正在慢慢成为现实。