陶刚制图
近日，市民邓素芳女士向本报《百姓问政》栏目投诉了一件烦心事。
邓素芳说，她本人参加了武汉市城镇职工医疗保险。今年3月23日因突发胆结石疾病，住进了某三甲医院消化内科。
4月5日，疼痛还没有缓解，但管床医生突然告诉她，医保限额已经使用完了，要求她先出院，“过几天再来”。
无奈，邓女士只好忍痛出院回家。4月7日晚，她因胆结石疼痛加剧，再次到该医院消化内科住院治疗，医院并没有拒绝。
更让邓女士不爽的是，因为自己是第2次住院，还要多付350元的“门槛费”（所谓“门槛费”，就是医保报销的起付线——除去自费费用，每次医院费用超过起付线的，就可以享受医保报销待遇）。
邓女士因此产生了疑问：“我的病还没有好，医院就让我出院，这合理吗？‘医保限额’到底是个啥规定？”
其实，最近两个月来，已有多名读者向本报反映过与邓女士类似的问题：
明明病还没治好，结果却被医院告知“先出院，过15天再来住院”。
本来在一家医院住院，结果却被安排转院：“最好去分院治疗”。
在同一家医院同一科室住院治疗时，竟然被要求出院后再入院。
各种住院经历，无不指向同一个话题——病人为什么要屡次“被出院”？
【案例】
在同一家医院住院，
转诊竟然要“先出再住”
市民朱前桥参加了居民医疗保险。
今年2月27日，他因血压突然升高，到市内某医院心血管内科住院。住院期间，医生检查发现其血糖升高，便建议他到内分泌科治疗，但一个前提条件是：“按医保要求，你要先结账，办理出院手续后，然后才能到内分泌科住院。”
朱先生感觉很窝火，在同一家医院看病，却要多次办理住院手续，实在很麻烦。
两次患了“老慢支”
上次用医保这次要自费
陈荣女士今年63岁，是我市灵活就业窗口参保人员。
今年3月1日，她因为“老年性慢性支气管炎”发作，到某医院呼吸内科住院治疗，3月10日病情稳定后出院。
3月14日，陈女士又因老慢支急性发作，到该院呼吸内科住院，医院却说：“因为距离上次出院不满15天，不能使用医保卡住院，只能自费住院。”陈女士不解的是：患同一个病，为何一会能用医保卡，一会儿要自费？为何就不能用医保卡住院？
【调查】
医保中心：
这些行为都属医院违规
针对使用医保卡住院的过程中，病人常常“被出院”的现状，武汉市医保中心负责人涂仁清，昨天在接受本报记者采访时明确表示：医院的这些行为都是违规行为，实际上是假借医保规定的旗号，搞“分解住院”，医院必须承担责任。
所谓分解住院，是指未按照临床出院标准规定，人为将一次连续住院治疗过程，分解为二次甚至多次住院治疗，或人为将参保人员在院际之间、院内科室之间频繁转科。
目前武汉医保参保人员总人数有584.6万人，其中职工医疗保险381万人，居民医疗保险(含大学生)203.6万人。如此“分解住院”，必然会给参保人员带来极大麻烦。
近几年，我市医院住院率逐年攀升居高不下，其根本原因就是医院存在分解住院违规行为。
那么，为何会出现分解住院？
涂仁清说，目前，我市医疗保险实行的是定额结算方式，参保人在定点医疗机构住院，只支付政策规定的个人自付的费用，大部分应由医疗保险统筹基金支付的费用，需要由医院记账后，再向市医保中心申报。
医保中心按住院人次与医院结算，每人次按医院级别分别支付1600元至4400元不等。因此，医院中途让病人出院再住院，搞“分解住院”，目的就在于向医保中心申报更多费用。
医院默认：
“被出院”皆因利益驱动
医院为何需要病人出院后再入院？连续两天来，记者走访了汉口和武昌多家医院，面对追问，很多医生都选择了沉默，剩下的医生给出的回答可谓异口同声：“现在大家都是这样做的。”
在记者再三保证不透露医院和本人的姓名后，武汉某定点医疗机构的医保办主任才道出了真正原因。
这位医保办主任说，医院的分解住院行为，主要由三个方面的原因造成：一是公立医院改革还没有完善，医院为了创收会给科室下达考核指标，例如“住院收入”、“出院人次”年增长30%以上。
二是行业主管部门对“三甲”医院评审或重点专科评审，有“平均住院天数”、“病床使用率”、“病床周转率”的指标要求。
三是病人就医期望值过高。很多慢性病、老年病治疗时间长、见效慢，客观上需要患者出院后在门诊继续治疗，有些患者或家属觉得住院比住宾馆便宜，还有人照顾，万一出了什么事还可以和医院扯皮。
政策解读：
分解住院属严重违规行为
医院分解住院的行为，给市民带来了哪些麻烦？武汉市医保中心负责人涂仁清说，“分解住院”违背了医保定额结算支付制度的设计初衷。定额结算是以病人一个连续治疗过程为结算单位，把大病小病打通打包计算付费。
医院的“分解住院”行为，显然会加重参保人的负担。医院在病人达不到出院标准的情况下“出院”，然后让病人“重新入院”，二次缴纳“门槛费”，尤其是让病人自费住院，实际上剥夺了参保人享受住院报销的权利。
此外，分解住院使医保本应只支付一个定额的，却实际上多支付了一个或多个定额。
涂仁清表示，近几年来，医保中心查获了不少的分解住院案例，对当事医院也都予以了处理，但由于利益驱使，分解住院的情况依然存在，而且这是一个带有全国性的普遍问题。
【支招】
如何识别“分解住院”
病人“被出院”的理由大多有以下两种：
1、“以住院天数已到期，或住院费已满额度为名，在患者尚未达到出院指征的情况下通知患者出院，或让患者自费住院。”
对此，武汉市医疗保险中心调研员何广胜解释说，医疗保险政策从来没有规定，患者一次住院只限住多少天或限用多少费用。住院患者能否出院完全由医生根据患者治疗状况决定，不以住院天数或住院费用来决定。分解住院是将应由医疗机构负担的定额结算分担费用转嫁给患者，同时以“医保有此类规定”的说法误导参保患者。
2、 “以两次住院需间隔7天，或15天为名推诿需要住院治疗的病人。”
对此，何广胜调研员的解释是：我市医疗保险政策并没有也不可能对两次住院间隔时间做出规定，参保人只要符合入院标准即可享受住院治疗待遇。
举报“分解住院”可获补偿
武汉市医疗保险中心稽查科科长黄星宇说：市民如发现分解住院的行为，可先向医院医保办进行投诉，调查属实的，退回多收取的费用(自确认违规之日起到领款应在15个工作日内完成)，医院应在当月月度费用结算中向医保中心申报扣减相关定额。
医院对参保人反映的问题拒不处理的，参保人可向辖区社保处或市医保中心投诉。市医保中心和辖区社保处核实属实的，退回医院多收取的费用(自确认违规之日起到领款应在15个工作日内)，追回违规金额，并依法给予2至5倍的处理。
市医保中心（市医疗保险稽查办公室）投诉电话： 59598555 59598380
举报投诉需提供的资料
1、出院发票、出院小结。
2、提供退款的银行账号、社保卡复印件。
【预告】
本报新闻栏目《百姓问政》再出发，其中“关注民生·社保伴您行”专栏今天正式与读者见面，我们的口号是：拉直政策问号。
今年初，武汉市委市政府公布了2014年度需要重点解决的“十个突出问题”，其中“社保工作透明度待提高，流程不便民”被纳入其中。为切实提高社保工作透明度，落实整改承诺，武汉市人社局今起联手本报《百姓问政》栏目，推出“关注民生·社保伴您行”专栏，每周一刊出，就市民关心的各项社保问题，给出专业的解答，敬请市民留意。
记者邵澜 通讯员彭燕娥 金睿 孙建彬
（作者： 编辑：曹欢欢）
