新华社福州2月26日电 题：如何啃下“医改”硬骨头——福建三明“三医联动”改革追踪

新华社记者沈汝发

灯盏花素注射液限价采购前22.3元/支，限价后降为2.8元/支；群众个人次均自付费用2011年1818元，2015年降至1615元；医保基金扭亏为盈，连续4年保持盈余；医务人员改革4年工资总额翻了一番多……

福建省三明市自2012年起探索医药、医保、医疗“三医联动”综合改革，破除机制障碍和既得利益藩篱，群众“看病难、看病贵”难题大大缓解，引起各界广泛关注。

斩断药品耗材利益链 挤出药价“水分”

“现在‘神药’太多，老百姓看个大病就会倾家荡产。”三明市委常委、宣传部长、医改领导小组组长詹积富说，群众看病费用4—5年就翻了一番，药价虚高到令人咋舌的地步。2000年，三明市22家县级以上医院医药总收入为3.13亿元，2011年增长到16.90亿元，其中药品耗材费用占61％。

“药价虚高、看病贵是群众反映最强烈的焦点，也是医药卫生领域的最突出问题。”詹积富说，必须斩断药品利益链条，取消以药养医。

2013年，三明市全面取消药品加成，实行县级以上医院药品零差率销售，医院由此减少的差价收入，在不增加患者负担的前提下, 通过调整服务价格等措施进行弥补。

同时，实行药品限价采购改革。所有医保定点医疗机构的药品均由市医管中心负责采购与费用结算。医院药款通过当月病人的医保基金对抵，多退少补。“医院只管‘点菜’，不管‘买单’，彻底切断了医院与药品（耗材）供应商之间的资金往来。” 三明市卫计委主任包著彬说。

另外，三明市还将辅助性、营养性、高回扣、“疗效不确切、价格很确切”的129个品规“神药”，进行重点监控。监控当月，药品支出就下降1673万元。

医院的“大处方”也让患者深恶痛绝。三明市严格控制人均次门诊费用和住院患者医药费用；明确普通门诊一次处方的限量，防止医生为拿回扣开“大处方”；严格控制抗菌药物使用；严格控制大检查，要求三级医院全年大型医疗设备检查费用占医疗总费用控制在5．5％以内，二级医院控制在3．5％以内。

改革成效明显。群众个人自付费用不但没有年年高幅增长，反而下降。“原来小病就耗着，生个大病就把整个家庭拖垮了。现在不怕上医院了。”在三明市尤溪县医院，一位张姓患者说。

“三保合一”系列改革 医保基金安全高效

三明的医改既有动力，也有压力。“改革前，医保基金已经收不抵支”，三明市财政局副局长张煊华坦言，2010年职工医保统筹基金收不抵支1.44亿元，2011年收不抵支2.08亿元，财政无力兜底。

詹积富表示，改革医保管理体制是确保医改顺利推进的关键环节。发挥好医保的杠杆作用和监管作用，才能控制虚高的药价，避免医疗资源的浪费。

三明市在全国率先将城镇职工医保、居民医保、新农合三类医保经办机构整合成市医疗保障基金管理中心，由此解决长期以来几个部门分别经办造成的重复参保、政策执行不一致、管理成本较高、资金使用效益低等问题。

同时，三明市将药品集中采购职能并入医保管理中心，医院向医保中心报送临床用药需求目录，医管中心负责统一采购和结算，彻底解决了医院、药品供应商、医保机构之间长期解决不了的“三角债”关系。

另外，三明市还改革支付方式，实行医疗费用总额控制；推进单病种付费改革；实行次均费用限额付费；实行按床日限额付费制度；实行医保基准价格制度；实行差别化的报销补偿政策；实行中药全额报销；建立医保谈判机制；建立医院周转金制度。

一系列改革，效果立竿见影。据张煊华介绍，全市城镇职工医保在赡养比逐年下降的情况下，医保基金扭亏为盈，2015年结余达12996.8万元；城乡居民医保平稳运行，2015年结余8912万元。

医保基金有积余，群众医保保障水平相应提高。张煊华告诉记者，三明市不仅提高了基本保险最高支付限额，而且实行门诊统筹报销制度，并且实行第三次精准补偿，大大减轻患者负担。

医务人员待遇提高 参与医改积极性高

医改的主体是公立医院，主力军是医务人员。“刚开始有一些不理解，现在干得既有尊严，收入又提高了。我们医务人员积极性都很高。”三明市将乐县医院院长廖冬平说。

长期以来，由于医院的逐利性，患者和医务人员关系紧张，医疗纠纷时有发生。三明市建立了一套包括6大类40项的院长考评体系，并对医院工资总额核定办法进行改革，建立了新的薪酬制度。

根据三明市医改制度安排，实行院长目标年薪制、医生目标年薪制、全员目标年薪制，切断院长与医院之间的利益联系，将原来医生收入与科室收入挂钩改变为按工作量分配，有效遏制医生“开发病人”“制造病人”的创收冲动。

包著彬说，这些做法体现了薪酬向医技人员倾斜，向一线人员倾斜，体现了薪酬发放公平公正公开，充分调动医务人员积极性。

另外，三明市在医院总收入增长幅度控制在8％左右的情况下，先后5次调整医疗服务收费标准，提高医院的医务性收入占比，转化为公立医院的合法收入。

包著彬举例说，譬如三级医院普通门诊诊查费，主任医师、副主任医师、主治医师、住院医师分别提高到48元、38元、28元、18元，由医保基金统一报销18元。

经过改革，三明市的医务人员收入待遇大幅度提高。2011年全市22家公立医院工资总额为3.82亿元，2015年增长至8.95亿元，改革4年工资总额翻了一番多。

“2014年，将乐县临床医生年薪平均为9.1万元，护士为7.8万元，而医改前的2011年，两者分别只有5.4万元和4.8万元。”廖冬平说，同期医院还引进了四五名医疗人才。

“医改是硬骨头，三明市4年的医改实践证明，可以啃下来，还可以啃得好。” 詹积富说。